2014年3月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）、美國心律學會（HRS）和美國胸外科學會（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動患者管理指南》，以代替2006年版房顫指南和2項于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版歐洲房顫指南。指南全文同時在線發(fā)表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》雜志。

    新指南編寫委員會主席Craig T January博士（威斯康辛大學醫(yī)學與公共衛(wèi)生學院）指出，考慮到最近出現(xiàn)的新研究和新藥物，舊版指南需要進行更新。指南推出了一個更精確的卒中風險計算器，并描述了何時服用阿司匹林、新型口服抗凝藥（NOA）及何時進行導管消融，為如何管理眾多房顫患者指明了方向。美國成人中有270-360萬名房顫患者，這一數(shù)字在未來25年中將翻一番。房顫可使卒中風險增加5倍、心衰風險增加3倍、癡呆和死亡風險增加2倍。房顫可以沒有癥狀到癥狀嚴重，病情通常比較復雜和難以管理。

   一、新指南四大關鍵變化啟新篇

    Craig T January博士指出了新指南的四大關鍵變化：

    1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2

    為評估非瓣膜性房顫患者的卒中風險，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血壓、糖尿病、血管病變（心肌梗死、周圍血管病和動脈斑塊病史）、年齡65-74歲和女性分別為1分，年齡≥75歲、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓栓塞分別為2分。與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分分數(shù)范圍更廣（0-9分），包含了更多的危險因素（女性、年齡65-74歲和血管病變）。January認為，CHA2DS2-VASc評分有助于更好的評估風險，尤其是在低危人群。

    2. 阿司匹林地位下降

    January指出，在減少卒中風險方面，許多試驗顯示房顫患者應用阿司匹林沒有獲益或獲益較少，且有出血風險（雖然很小但可確定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。

    3. 新型抗凝藥成為治療新選擇
   
    之前的指南中推薦的抗凝劑只有華法林，在過去兩年中，治療非瓣膜性房顫的新型抗凝藥已進入市場，因此新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦范圍內(nèi)。指南推薦，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分非瓣膜性房顫患者均可應用新型口服抗凝藥。January強調(diào)，成本是新型口服抗凝藥廣泛使用的障礙。達比加群和利伐沙班禁用于終末期腎病或透析患者。阿哌沙班近期已獲準用于透析患者，但還沒有關于該藥在這類患者中應用的臨床經(jīng)驗

     4. 導管消融的作用更加突出

     新指南第4個重大變化是，射頻消融在房顫治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，特別是在癥狀非常明顯的患者中可作為主要治療方法。在癥狀反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中，臨床醫(yī)生在權衡藥物和導管消融治療利弊后，在抗心律失常藥治療前進行導管消融是一個合理的初始心律控制策略（證據(jù)級別B）。指南中寫道，在維持竇性節(jié)律方面導管射頻消融術由于當前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在經(jīng)驗豐富的中心為年輕、無結構性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。其他建議包括：（1）對于有機械心臟瓣膜的患者，推薦使用華法林，INR目標值為2.0-3.0或2.5-3.5，根據(jù)瓣膜的類型和位置做出選擇；（2）使用華法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推薦使用新型抗凝藥；（3）由于缺乏直接的研究，沒有提出優(yōu)先使用哪一種新型抗凝藥；（4）抗凝藥的選擇應該基于以下因素進行綜合決策：危險因素、成本、耐受性、患者的偏好、潛在的藥物相互作用和其他臨床特征。

    二、發(fā)展中的治療策略和正在進行的研究

    January表示，在房顫管理不斷進步的過程中仍有一些治療方面問題尚在未解決。例如，CHA2DS2-VASc評分為0分的患者，很難說不需要抗凝藥物治療，沒有充分的證據(jù)告訴我們到底應該做什么；對于CHA2DS2-VASc評分為1分的低危患者，是否可以用阿司匹林治療？是否需要充分的抗凝治療？這些問題有待進一步研究來解決