破傷風(fēng)治療首選TAT還是HTIG ？解讀破傷風(fēng)診療新規(guī)范
2019-12-28 16:12
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張鳳霞
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 解讀非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019 年版）
破傷風(fēng)分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)。我國(guó)已于2012年消除了新生兒破傷風(fēng)，但非新生兒破傷風(fēng)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。為規(guī)范非新生兒破傷風(fēng)診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019 年版）》。下面，解讀《規(guī)范》，就破傷風(fēng)臨床治療用藥問題，進(jìn)行解析。
非新生兒破傷風(fēng)的定義是什么？
重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，病死率接近100%，即使經(jīng)過積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%～50%，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。
破傷風(fēng)的常見病因有哪些？
常見的病因包括：
1. 皮膚、粘膜有外傷史或破損史（如動(dòng)物致傷、注射毒品等藥物、分娩或流產(chǎn)等）；
2. 皮膚、粘膜、軟組織有細(xì)菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；
3. 有消化道破損病史（如消化道手術(shù)史、消化道穿孔等）。
非新生兒破傷風(fēng)分哪些類型？
非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)分為三種類型：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。
全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴(yán)重的類型。局部型破傷風(fēng)較為少見，此類患者主要表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強(qiáng)直性和痙攣性肌肉收縮，可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。頭部型破傷風(fēng)是一種特殊的局部型破傷風(fēng)。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現(xiàn)頭部型破傷風(fēng)，亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。
破傷風(fēng)治療要點(diǎn)是什么？
嚴(yán)重程度為中型及以上的非新生兒破傷風(fēng)，建議在有氣管切開或氣管插管能力的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行治療。
治療要點(diǎn)包括：滅活循環(huán)毒素；消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌；控制肌肉痙攣；治療自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理；一般支持性措施和并發(fā)癥的防止；免疫預(yù)防。
滅活破傷風(fēng)循環(huán)毒素，首選哪種制劑？
敲黑板，劃重點(diǎn)！
破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生不可逆地結(jié)合。尚未與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合的毒素為循環(huán)毒素，使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑只能中和循環(huán)毒素并消除其致病性。
HTIG（破傷風(fēng)人免疫球蛋白）是首選制劑。不能獲得 HTIG 時(shí)，可用 F(ab')2（馬破傷風(fēng)免疫球蛋白）或 TAT（破 傷 風(fēng) 抗 毒 素 ） 。
HTIG 的應(yīng)用：診斷為非新生兒破傷風(fēng)后，應(yīng)當(dāng)盡快一次性使用 HTIG 臀部及其他大塊肌肉處多點(diǎn)肌內(nèi)注射，推薦劑量為 3000～6000IU。
F(ab')2或 TAT 的應(yīng)用：不能獲得 HTIG 時(shí)，可于 F(ab')2或 TAT 皮試陰性后，以10000～60000 IU 一次性多點(diǎn)肌內(nèi)注射或者以 100 毫升 0.9%氯化鈉稀釋緩慢輸注，時(shí)間不低于 15 分鐘。
HTIG、 F(ab')2、 TAT三者相比，有何優(yōu)劣？
破傷風(fēng)治療中和循環(huán)毒素，需要用到HTIG 、F(ab')2或 TAT 這三種制劑。
1、HTIG 是首選制劑。HTIG不需作皮試，不得用作靜脈注射，250IU/ 瓶（2.5ml），供臀部肌內(nèi)注射。
2、不能獲得 HTIG 時(shí)，可用 F(ab')2或 TAT 。
3、F(ab')2與 TAT 相比，發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率低、安全性高。
4、不推薦 HTIG、F(ab')2及 TAT 進(jìn)行鞘內(nèi)注射。
抗感染藥物如何應(yīng)用？
1、首選藥物 首選甲硝唑 500mg Q6h 或 Q8h，口服或靜脈給藥。
2、備選藥物 青霉素是備選藥物，皮試陰性后，200～400 萬 IU，Q4h 或 Q6h靜脈給藥。
3、聯(lián)合給藥 也可青霉素與甲硝唑聯(lián)合使用，療程建議為 7～10 天。如果懷疑存在混合感染，可采用第二代、第三代頭孢菌素類抗菌素或其他相應(yīng)抗菌素。
控制肌肉痙攣如何用藥？
1、鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑可用于控制肌肉痙攣，常用苯二氮卓類（如地西泮）等。地西泮的成人常規(guī)起始劑量為 10～30mg，按需口服或靜脈給藥。對(duì)于嚴(yán)重病例，可能需要高達(dá) 500mg 的日總劑量。大劑量使用地西泮，要警惕呼吸抑制，必要時(shí)使用機(jī)械通氣支持。靜脈用地西泮，可導(dǎo)致乳酸性酸中毒。病情穩(wěn)定后，地西泮應(yīng)當(dāng)逐漸減量至停用，以避免發(fā)生停藥反應(yīng)。
2、神經(jīng)肌肉阻滯劑 當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑的效果不滿意時(shí)，如果已使用機(jī)械通氣，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯劑（如維庫溴銨）。維庫溴銨初始用量為0.08～0.1mg/kg，維持劑量為每 0.5～1.0 小時(shí)予 0.01-0.15mg/kg。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，且一日應(yīng)當(dāng)至少停藥 1 次，以便評(píng)估患者的狀態(tài)。
3、輔助用藥 硫酸鎂可作為控制肌肉痙攣的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。
治療自主神經(jīng)功能障礙如何用藥？
1、充分鎮(zhèn)靜是糾正自律性不穩(wěn)定的首要前提。
2、首選藥物 阿片類藥物（如嗎啡）。嗎啡可使用 0.5～1.0mg/kg·h持續(xù)靜脈泵點(diǎn)。
3、輔助用藥 硫酸鎂也可作為糾正自律性不穩(wěn)定的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。α和β受體阻滯劑可作為糾正自律性不穩(wěn)定的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。當(dāng)存在低血壓時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素。
破傷風(fēng)如何進(jìn)行氣道管理？
氣道管理是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵措施。
對(duì)嚴(yán)重程度為中度及以上的患者，尤其是用藥后肌肉痙攣控制不理想的患者，應(yīng)當(dāng)考慮盡早行氣管切開或氣管插管術(shù)。氣管切開術(shù)可更好地進(jìn)行氣管吸引和預(yù)防肺部并發(fā)癥。對(duì)早期表現(xiàn)為輕型的患者應(yīng)密切觀察，防止發(fā)生咽喉肌痙攣窒息。
破傷風(fēng)如何進(jìn)行對(duì)癥治療和并發(fā)癥防止？
支持治療是非新生兒破傷風(fēng)的基本治療。
1、營(yíng)養(yǎng)支持 優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)警惕嘔吐、誤吸，推薦抬高床頭 30°～45°。
2、定期監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)并及時(shí)糾正。對(duì)于頻繁肌肉痙攣患者定期監(jiān)測(cè)腎功能，警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發(fā)生，必要時(shí)充分補(bǔ)液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿潴留并記錄 24 小時(shí)液體出入量。
3、并發(fā)癥防止 使用機(jī)械通氣患者應(yīng)注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。此外，還應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等并發(fā)癥。
破傷風(fēng)治療如何完成免疫預(yù)防？
當(dāng)日在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的同時(shí)，如果患者既往未完成含破傷風(fēng)類毒素疫苗（TTCV）全程免疫（3 劑及以上）或免疫接種史不詳，應(yīng)按表 2 完成 TTCV 全程免疫接種。
如果患者既往完成了 TTCV 全程免疫，則此次加強(qiáng) 1 劑 TTCV。
如在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的當(dāng)日無法接種 TTCV，
應(yīng)當(dāng) 4 周以后開始接種。
表 2 ≥6 歲兒童及成人 TTCV 全程免疫接種程序
參考文獻(xiàn)
1.外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用指南（2019年版）
非新生兒破傷風(fēng)的定義是什么？
重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，病死率接近100%，即使經(jīng)過積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%～50%，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。
破傷風(fēng)的常見病因有哪些？
常見的病因包括：
1. 皮膚、粘膜有外傷史或破損史（如動(dòng)物致傷、注射毒品等藥物、分娩或流產(chǎn)等）；
2. 皮膚、粘膜、軟組織有細(xì)菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；
3. 有消化道破損病史（如消化道手術(shù)史、消化道穿孔等）。
非新生兒破傷風(fēng)分哪些類型？
非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)分為三種類型：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。
全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴(yán)重的類型。局部型破傷風(fēng)較為少見，此類患者主要表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強(qiáng)直性和痙攣性肌肉收縮，可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。頭部型破傷風(fēng)是一種特殊的局部型破傷風(fēng)。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現(xiàn)頭部型破傷風(fēng)，亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。
破傷風(fēng)治療要點(diǎn)是什么？
嚴(yán)重程度為中型及以上的非新生兒破傷風(fēng)，建議在有氣管切開或氣管插管能力的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行治療。
治療要點(diǎn)包括：滅活循環(huán)毒素；消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌；控制肌肉痙攣；治療自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理；一般支持性措施和并發(fā)癥的防止；免疫預(yù)防。
滅活破傷風(fēng)循環(huán)毒素，首選哪種制劑？
敲黑板，劃重點(diǎn)！
破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生不可逆地結(jié)合。尚未與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合的毒素為循環(huán)毒素，使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑只能中和循環(huán)毒素并消除其致病性。
HTIG（破傷風(fēng)人免疫球蛋白）是首選制劑。不能獲得 HTIG 時(shí)，可用 F(ab')2（馬破傷風(fēng)免疫球蛋白）或 TAT（破 傷 風(fēng) 抗 毒 素 ） 。
HTIG 的應(yīng)用：診斷為非新生兒破傷風(fēng)后，應(yīng)當(dāng)盡快一次性使用 HTIG 臀部及其他大塊肌肉處多點(diǎn)肌內(nèi)注射，推薦劑量為 3000～6000IU。
F(ab')2或 TAT 的應(yīng)用：不能獲得 HTIG 時(shí)，可于 F(ab')2或 TAT 皮試陰性后，以10000～60000 IU 一次性多點(diǎn)肌內(nèi)注射或者以 100 毫升 0.9%氯化鈉稀釋緩慢輸注，時(shí)間不低于 15 分鐘。
HTIG、 F(ab')2、 TAT三者相比，有何優(yōu)劣？
破傷風(fēng)治療中和循環(huán)毒素，需要用到HTIG 、F(ab')2或 TAT 這三種制劑。
1、HTIG 是首選制劑。HTIG不需作皮試，不得用作靜脈注射，250IU/ 瓶（2.5ml），供臀部肌內(nèi)注射。
2、不能獲得 HTIG 時(shí)，可用 F(ab')2或 TAT 。
3、F(ab')2與 TAT 相比，發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率低、安全性高。
4、不推薦 HTIG、F(ab')2及 TAT 進(jìn)行鞘內(nèi)注射。
抗感染藥物如何應(yīng)用？
1、首選藥物 首選甲硝唑 500mg Q6h 或 Q8h，口服或靜脈給藥。
2、備選藥物 青霉素是備選藥物，皮試陰性后，200～400 萬 IU，Q4h 或 Q6h靜脈給藥。
3、聯(lián)合給藥 也可青霉素與甲硝唑聯(lián)合使用，療程建議為 7～10 天。如果懷疑存在混合感染，可采用第二代、第三代頭孢菌素類抗菌素或其他相應(yīng)抗菌素。
控制肌肉痙攣如何用藥？
1、鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑可用于控制肌肉痙攣，常用苯二氮卓類（如地西泮）等。地西泮的成人常規(guī)起始劑量為 10～30mg，按需口服或靜脈給藥。對(duì)于嚴(yán)重病例，可能需要高達(dá) 500mg 的日總劑量。大劑量使用地西泮，要警惕呼吸抑制，必要時(shí)使用機(jī)械通氣支持。靜脈用地西泮，可導(dǎo)致乳酸性酸中毒。病情穩(wěn)定后，地西泮應(yīng)當(dāng)逐漸減量至停用，以避免發(fā)生停藥反應(yīng)。
2、神經(jīng)肌肉阻滯劑 當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑的效果不滿意時(shí)，如果已使用機(jī)械通氣，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯劑（如維庫溴銨）。維庫溴銨初始用量為0.08～0.1mg/kg，維持劑量為每 0.5～1.0 小時(shí)予 0.01-0.15mg/kg。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，且一日應(yīng)當(dāng)至少停藥 1 次，以便評(píng)估患者的狀態(tài)。
3、輔助用藥 硫酸鎂可作為控制肌肉痙攣的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。
治療自主神經(jīng)功能障礙如何用藥？
1、充分鎮(zhèn)靜是糾正自律性不穩(wěn)定的首要前提。
2、首選藥物 阿片類藥物（如嗎啡）。嗎啡可使用 0.5～1.0mg/kg·h持續(xù)靜脈泵點(diǎn)。
3、輔助用藥 硫酸鎂也可作為糾正自律性不穩(wěn)定的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。α和β受體阻滯劑可作為糾正自律性不穩(wěn)定的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。當(dāng)存在低血壓時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素。
破傷風(fēng)如何進(jìn)行氣道管理？
氣道管理是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵措施。
對(duì)嚴(yán)重程度為中度及以上的患者，尤其是用藥后肌肉痙攣控制不理想的患者，應(yīng)當(dāng)考慮盡早行氣管切開或氣管插管術(shù)。氣管切開術(shù)可更好地進(jìn)行氣管吸引和預(yù)防肺部并發(fā)癥。對(duì)早期表現(xiàn)為輕型的患者應(yīng)密切觀察，防止發(fā)生咽喉肌痙攣窒息。
破傷風(fēng)如何進(jìn)行對(duì)癥治療和并發(fā)癥防止？
支持治療是非新生兒破傷風(fēng)的基本治療。
1、營(yíng)養(yǎng)支持 優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)警惕嘔吐、誤吸，推薦抬高床頭 30°～45°。
2、定期監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)并及時(shí)糾正。對(duì)于頻繁肌肉痙攣患者定期監(jiān)測(cè)腎功能，警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發(fā)生，必要時(shí)充分補(bǔ)液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿潴留并記錄 24 小時(shí)液體出入量。
3、并發(fā)癥防止 使用機(jī)械通氣患者應(yīng)注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。此外，還應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等并發(fā)癥。
破傷風(fēng)治療如何完成免疫預(yù)防？
當(dāng)日在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的同時(shí)，如果患者既往未完成含破傷風(fēng)類毒素疫苗（TTCV）全程免疫（3 劑及以上）或免疫接種史不詳，應(yīng)按表 2 完成 TTCV 全程免疫接種。
如果患者既往完成了 TTCV 全程免疫，則此次加強(qiáng) 1 劑 TTCV。
如在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的當(dāng)日無法接種 TTCV，
應(yīng)當(dāng) 4 周以后開始接種。
表 2 ≥6 歲兒童及成人 TTCV 全程免疫接種程序
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1.外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用指南（2019年版）
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