痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70% 87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，個別方法甚至?xí)颊咴斐蓳p害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規(guī)范其治療是非常必要的。

    當然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎(chǔ)上，根據(jù)使用者反饋及國內(nèi)外痤瘡研究進展進行了修訂。

    1.痤瘡的病理生理學(xué)

    痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。

    雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。進入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導(dǎo)致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮（DHEAs）分泌增力，并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為有活性的二氫睪酮，**皮脂腺功能增強。遺傳背景下的皮膚內(nèi)雄激素受體或相關(guān)雄激素代謝酶的表達或活性增強也是導(dǎo)致皮脂腺對 雄激素過度敏感及脂質(zhì)過量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質(zhì)成分改變，這些變化可以導(dǎo)致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化及炎癥反應(yīng)。

    毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現(xiàn)象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺，促炎癥因子白介素（IL）- lα、雄激素、游離脂肪酸及過氧化脂質(zhì)可能與導(dǎo)管角化異常有關(guān)。

    痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關(guān)。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認為，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導(dǎo)參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。

    痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體 （TLR）介導(dǎo)的天然免疫反應(yīng)所致，誘導(dǎo)促炎癥因子尤其是IL-lα釋放；隨著疾病發(fā)展，獲得性免疫反應(yīng)放大了炎癥過程，進一步導(dǎo)致炎癥因子釋放及中性粒細胞聚集；痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，直接誘發(fā)或加重炎癥。在疾病后期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質(zhì)、毛發(fā)等物質(zhì)進入真皮，進一步加重了炎癥反應(yīng)。

    2.痤瘡的分級

    痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。無論是按照皮損數(shù)目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡單方便，本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級：輕度（I級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度（IV級）：結(jié)節(jié)、囊腫。

    3.患者教育

    3.1健康教育

    ①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物，多食蔬菜、水果；②日常生活：避免熬夜、長期接觸電腦、曝曬等，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢；③心理輔導(dǎo)：痤瘡患者，特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，對這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)。

    3.2局部清潔

    應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。

    3.3日常護理

    部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學(xué)剝脫外，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應(yīng)外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。

    4.痤瘡的局部治療

    4.1外用藥物

    4.1.1外用維A酸類藥物

    具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效，和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可 以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。

    目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%——0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。

    阿達帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸，對非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現(xiàn)輕度皮膚**反應(yīng)，如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感，但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用，每晚1次，避光。

    4.1.2過氧化苯甲酰

    為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數(shù)敏感皮膚會出現(xiàn)輕度**反應(yīng)，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過氧化苯甲?？梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生，如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本藥可以單獨使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。

    4.1.3 外用抗生素

    常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%——2%,療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素無交叉耐藥性，也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨使用，建議和過氧化苯甲?；蛲庥镁SA酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

    4.1.4 二硫化曬

    2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位，3——5min后用清水清洗。

    4.1.5 其他外用藥物

    5%——10%硫磺洗劑和5%——10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用，可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點涂于皮損處，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用，建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時應(yīng)用。療程通常需8——12周或更長。

    4.2化學(xué)療法

    果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，同時**真皮膠原合成，黏多糖增加及促進組織修復(fù)。

    治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸（又名經(jīng)基乙酸，來源于甘蔗）治療痤瘡，視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次，4次為1個療程，增加治療次數(shù)可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3——5d內(nèi)恢復(fù)，如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3——6個月恢復(fù)。治療間期注意防曬。

    4.3物理治療

    光動力療法（PDT）：外用5-氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉IX,經(jīng)紅光（630nm）或藍光（415nm）照射后，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質(zhì)形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕。適應(yīng)癥：Ⅲ級和IV級痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術(shù)后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應(yīng)。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。

    激光療法：多種近紅外波長的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當?shù)哪芰棵芏燃懊}寬，4——8個治療周期，每次間隔2——4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剝脫性點陣激光（2940nm激光、10600nm激光）對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應(yīng)用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。

    4.4其他治療

    粉刺清除術(shù)：可在外用藥物的同時，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時，注意無菌操作，并應(yīng)注意擠壓的力度和方向，用力不當，可致皮脂腺囊破裂，導(dǎo)致炎性丘疹發(fā)生。

    囊腫內(nèi)注射：對于嚴重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內(nèi)注射可使病情迅速緩解，每1——2周治療1次。多次注射時需預(yù)防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。

    5.痤瘡的系統(tǒng)治療

    5.1維A酸類藥物

    口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應(yīng)癥的痤瘡患者宜盡早服用。

    適應(yīng)癥：

    ①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡；

    ②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡；

    ③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡；

    ④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡；

    ⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多；

    ⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；

    ⑦痤瘡患者伴有嚴重心理壓力；

    ⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用。

    口服劑量：小劑量0.25 mg/（kg d）和1 mg/（kg d） 臨床療效相似，因此推薦從0.25——0.5 mg/（kg d）劑量開始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退并無新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應(yīng)≥16周。

    異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性，能產(chǎn)生類似于維生素A過多癥的不良反應(yīng)，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)，嚴重不良反應(yīng)少見或罕見。最常見的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故<12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確 的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前1個月，治療期間及治療后3個月內(nèi)嚴格避孕，如果在治療過程中意外懷孕，則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導(dǎo)致抑郁或**與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁，建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。

    5.2抗生素類藥物

    痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素，均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥，這是十分值得關(guān)注的問題。因此，規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程，或聯(lián)合其他療法，對提高療效及預(yù)防耐藥性十分重要。

    適應(yīng)癥：

    ①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療；

    ②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸，或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療；③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。

    藥物選擇：選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件：

    ①對痤瘡丙酸桿菌敏感；

    ②兼有非特異性抗炎作用；

    ③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高；

    ④不良反應(yīng)小。

    按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇。口服四環(huán)素耐藥的患者，通常對多西環(huán)素也會產(chǎn)生耐藥，但米諾環(huán)素對這類患者多數(shù)仍有效。克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素，應(yīng)避免選擇用于痤瘡的治療，以減少耐藥菌產(chǎn)生的機會。痤瘡復(fù)發(fā)時，應(yīng)選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。

    劑量和療程：使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100——200mg/d（通常100mg/d），可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服；紅霉素1.0g/d,分2次口服。療程6——8周。

    注意事項：抗生素治療痤瘡時應(yīng)注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，措施包括：

    ①避免單獨使用，特別是長期局部外用；

    ②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持；

    ③治療后2——3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性；④要保證足夠的療程，并避免間斷使用；

    ⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥有條件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用；⑦聯(lián)合外用過氧化苯甲?？蓽p少痤瘡丙酸桿菌 耐藥性產(chǎn)生；⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法，減少抗生素的使用。

    此外，治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等）。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征，特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和<16歲的兒童，此時可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

    將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或患者不能耐受時應(yīng)及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物的相互作用。

    5.3激素

    5.3.1抗雄激素

    雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著重要作用，但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規(guī)進行內(nèi)分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡**素等實驗室檢查以輔助診斷。適應(yīng)癥：痤瘡激素治療包括兩個部分：一是抗雄激素治療，僅針對女性患者，適應(yīng)癥為：

    ①伴有髙雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3,尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡；

    ③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；

    ④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速復(fù)發(fā)者。

    藥物選擇、劑量、療程及注意事項：

    ①避孕藥：是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療?？诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1片，連用21d,停藥7d,再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d.

    口服避孕藥的起效時間需要2——3個月，通常療程>6個月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1——2個月再停藥，停藥過早會增加復(fù)發(fā)的概率。口服避孕藥絕對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡>35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。

    可能的不良反應(yīng)有：少量子宮出血、**脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)，使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

    深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關(guān)，因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。

    ②螺內(nèi)酯：商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制：競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1——2mg/kg,療程為3——6個月。不良反應(yīng)有月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)**發(fā)育、**脹痛等癥狀，故不推薦使用。

    5.3.2糖皮質(zhì)激素

    生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制***性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄 激素治療；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。

    推薦使用方法：

    ①暴發(fā)性痤瘡：**20——30mg/d,可分2——3次口服，持續(xù)4——6周后逐漸減量，并開始聯(lián)合或更換為異維A酸；②聚合性痤瘡：**20——30mg/d,持續(xù)2——3周，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥；③生理劑量**5mg或**0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7——10d開始服用**至月經(jīng)來潮為止。應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生不良反應(yīng)，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復(fù)雜化。

    6.痤瘡的中醫(yī)藥治療

    6.1內(nèi)治法

    應(yīng)根據(jù)發(fā)病時間長短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。

    肺經(jīng)風(fēng)熱證：皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃， 脈浮數(shù)，相當于痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應(yīng)疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。

    脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩，脈滑或弦，相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應(yīng)清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術(shù)散等。

    痰瘀凝結(jié)證：皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當于痤瘡分級中的IV級。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、 化瘀散結(jié)丸、當歸苦參丸等。

    沖任不調(diào)證：皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕，伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒，**脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。

    6.2外治及其他療法

    中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min,用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。

    中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細末），用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。

    耳穴貼壓：取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。

    耳尖點刺放血：在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴，常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點刺，然后在點刺部位擠出瘀血6——8滴，每周治療1——2次。

    針灸：主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法： 施平補平瀉手法，**得氣后留針30min,每日1次。

    火針：常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點刺3下，隔日1次。

    刺絡(luò)拔罐：取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4——6個，三棱**破皮膚，然后在點刺部位拔罐，留罐10——15min,3日1次，10次為1個療程。

    7.痤瘡的分級和聯(lián)合治療

    痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴重程度和皮損性質(zhì)， 而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應(yīng)也是不同的，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，從而增加療效。當然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個體化的治療原則。

    Ⅰ級治療：主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時可加用過氧化苯甲?；蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜?。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。

    Ⅱ級治療：通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合過氧化苯甲?；蚱渌庥每咕幬?。為避免局部不良反應(yīng)，維A酸聯(lián)合過氧化苯甲酰治療時，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。

    Ⅲ級治療：這類患者常采用聯(lián)合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一，要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過氧化苯甲酰或其他抗菌藥物。對有適應(yīng)癥并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療，個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法（如紅、藍光及光動力療法等）也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過2個月者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。

    Ⅳ級治療：口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A 酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。

    8.痤瘡的維持治療

    維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過程和易復(fù)發(fā)的臨床特點，因此無論哪一級痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量，是一種更為積極和主動的治療選擇，也被認為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。

    方法：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲酰。一些經(jīng)過臨床功效驗證的抗粉刺類醫(yī)學(xué)護膚品也可用于輔助維持治療。

    療程：目前臨床試驗的療程多為3——4個月，在預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效，停止治療后癥狀很快復(fù)發(fā)，提示更長時間的治療是有益的，但目前無更長療程治療的循證醫(yī)學(xué)資料。