肺部感染是低體重兒心臟術(shù)后發(fā)病率較高且危害嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，先心病患兒術(shù)前普遍存在反復(fù)肺部感染，開胸手術(shù)損傷、體外循環(huán)、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸以及小兒呼吸系統(tǒng)特有的生理特征，使術(shù)后易發(fā)生肺部感染。如得不到有效治療，可導(dǎo)致死亡。我院心臟外科自1999年2月~2008年6月共對(duì)125例5~10公斤患兒進(jìn)行了心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后發(fā)生肺部感染共45例，現(xiàn)總結(jié)如下：

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    我院從1999年2月~2008年6月共對(duì)125例5~10公斤 患兒進(jìn)行了心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后發(fā)生肺部感染共45例（45/125 36%），其中男28例，女17例；年齡5~18個(gè)月，包括室間隔缺損30例，房間隔缺損11例，肺動(dòng)脈瓣狹窄及法樂(lè)氏四聯(lián)癥各2例，術(shù)前合并反復(fù)呼吸道感染25例， 中重度營(yíng)養(yǎng)不良8例；合并中重度肺動(dòng)脈高壓15例。手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行心臟畸形矯治，體外循環(huán)時(shí)間 20-123min,術(shù)中均使用膜式氧合器，術(shù)后均使用呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式為SIMC+PC。設(shè)定氣道峰壓10~20 cmH2O, I: E 1:1.5~1:3、PEEP4cmH20,輔助呼吸時(shí)間2小時(shí)~7天。術(shù)后常規(guī)二代頭孢類抗菌素應(yīng)用預(yù)防感染。

    1.2 方法

    出現(xiàn)肺部感染時(shí)間為術(shù)后2~6天，其癥狀如下：體溫38-40℃，咳嗽，干咳或咯痰（白色或黃色粘痰），雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和（或）哮鳴音，血常規(guī)白細(xì)胞（8.2~18.4）×10^9/L,均以中性粒細(xì)胞增高為主。X線胸片主要表現(xiàn)肺紋理增多、增粗和模糊，雙肺野可見(jiàn)斑片狀模糊致密影或肺紋理呈網(wǎng)狀改變及局限性炎性實(shí)變等。病原體檢查，多次痰細(xì)菌培養(yǎng)，39例患兒的標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌，包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，按照藥敏試驗(yàn)篩選出的敏感抗菌藥物過(guò)給予治療，34例治療后痊愈， 5例治療后癥狀減輕，仍有發(fā)熱、咳嗽（干咳或咯白色粘痰），行肺炎支原體特異性抗體化IgM測(cè)定（MP-IgM）陽(yáng)性，阿奇霉素治療痊愈。另外6例患兒標(biāo)本中無(wú)致病菌檢出（均發(fā)熱、干咳或咯內(nèi)色粘痰），請(qǐng)兒科會(huì)診后行肺炎支原體特異性抗體IgM測(cè)定（MP-IgM），均陽(yáng)性。11例肺炎支原體特異性抗體IgM測(cè)定（MP-IgM）陽(yáng)性患兒均考慮支原體感染，給予阿奇霉素治療（lOmg.kg1.d1）靜脈點(diǎn)滴，待癥狀改善后改為阿奇霉素口服，治療5~11天痊愈。

    2 結(jié)果

    45例患兒中經(jīng)治療41例痊愈，4例死亡，其中2例因肺部感染繼發(fā)呼吸功能衰竭導(dǎo)致死亡，1例繼發(fā)胸骨裂開、縱隔感染、敗血癥死亡，1例因繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

    3 討論

    目前，低體重嬰幼兒先天性心臟病仍然是導(dǎo)致兒童早期死亡的主要原因之一；在國(guó)內(nèi)，外科手術(shù)的死亡率仍較高，是小兒心臟外科的主要挑戰(zhàn)之一。先天性心臟病是嬰幼兒，特別是新生兒死亡的主要原因。但隨著體外循環(huán)設(shè)備的改進(jìn)、轉(zhuǎn)流技術(shù)的提高，對(duì)未成熟心肌保護(hù)的重新認(rèn)識(shí)，以及嬰幼兒心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，使得許多先天性心臟病能在嬰幼兒期甚至新生兒期得以矯治。經(jīng)小兒心臟直視手術(shù)治療后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較高，可達(dá)67.4%,并可能成為術(shù)后致死的主要原因。其中肺部感染占了很大一部分，本組肺部感染占同期手術(shù)的36%。對(duì)于肺部感染強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。

    3.1 預(yù)防

    3.1.1 先心病患兒多反復(fù)發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，且治療困難，術(shù)前應(yīng)徹底治療，部分（尤其病情嚴(yán)重）患兒發(fā)育差，存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充蛋白質(zhì)維生素，增加抵抗力。術(shù)后停用呼吸機(jī)患兒，鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充，帶機(jī)患兒（尤其長(zhǎng)期帶機(jī)患兒）應(yīng)留置胃管，按時(shí)鼻飼，并靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組患兒熱量按334J/（kg . d） ~ 418J/ （kg.d）[80cal/（kg.d）- 100cal/（kg.d）]補(bǔ)充。

    3.1.2 術(shù)中減少體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后注意心功能維護(hù)，術(shù)后早期常規(guī)多巴胺3~5ug/kg.min持續(xù)泵入，重癥患兒加用其他血管活性藥物，同時(shí)控制入量，減少及避免肺水腫、肺間質(zhì)水腫。