本例患者為青年女性，晚期胃癌伴雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)有效的系統(tǒng)化療后，成功進(jìn)行卵巢切除及原發(fā)灶切除的綜合治療，患者總生存期超過(guò)3年。針對(duì)晚期腫瘤患者需要綜合評(píng)估，個(gè)體化治療才能帶來(lái)長(zhǎng)久生存。

病歷資料

患者，女，27歲,2017年開(kāi)始間斷上腹痛，2～3次／周，空腹為著，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。2018年6月起腹痛發(fā)作較前頻繁，且出現(xiàn)1次黑便。2019年7月自覺(jué)腹圍增大，右下腹可觸及5cmx5cm質(zhì)硬包塊，活動(dòng)度差，伴月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短。胃鏡：胃體下段大彎側(cè)可見(jiàn)一巨大潰瘍，直徑約1.5cm，周邊黏膜堤樣隆起。病理：胃中-低分化腺癌。糖類抗原125（CA125）742.2U／ml，糖類抗原72-4（CA72-4）570.8U／ml。腹盆增強(qiáng)CT（圖1）：胃角處胃壁增厚伴異常強(qiáng)化，漿膜面尚光整；下腹及盆腔可見(jiàn)兩個(gè)巨大囊實(shí)性占位，部分強(qiáng)化，右側(cè)9cmx5cmx11c11cm，呈分葉狀，左側(cè)13cmx9cmx11cmcm，長(zhǎng)橢圓形；腹盆腔大量積液。診斷：胃中-低分化腺癌(cT3N,M1，IV期），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：身高160cm，體重52.5kg，體表面積1.62㎡，ECOG評(píng)分1分，雙側(cè)下腹部捫及質(zhì)硬包塊，左側(cè)大小約10cmx10cm，右側(cè)大小約9cmx8cx8cm，雙下肢不腫。

A            B

圖1 胸腹盆增強(qiáng)CT（2019年7月）

A．化療前（2019年7月）胸腹盆增強(qiáng)CT示胃壁增厚；B．下腹及盆腔可見(jiàn)兩個(gè)巨大囊實(shí)性占位。

治療經(jīng)過(guò)

患者于2019年7月14日至10月11日行一線SOX方案化療5程，具體為：奧沙利鉑150mg靜脈滴注dl，替吉奧60mg bid口服d1～d14，每3周為1療程。2、4程后評(píng)估為病情穩(wěn)定（SD）。2014年10月復(fù)查CA12579.6U／ml，CA72-4 78U／ml。CT：原胃角處胃壁增厚較前減輕；右心膈角、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)影，較前減??；原片腹腔大量積液，本次未見(jiàn)；腹盆腔巨大占位性病變，病灶較前增大，但密度及強(qiáng)化較前減低。

2019年10月24日行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)＋大網(wǎng)膜切除15cmx6cn術(shù)，術(shù)中探及胃大彎處5cmx2cm實(shí)性腫物；右側(cè)卵巢見(jiàn)15cmx6cm實(shí)性腫物，左側(cè)卵巢可見(jiàn)10cmx7cm實(shí)性腫物；子宮表面光滑，大網(wǎng)膜、腸管未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后病理：雙卵巢轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。免疫組化：AE1／AE3（＋），CK20（＋），CK7（＋）。

2019年11月18日至2020年1月23日行術(shù)后SOX化療3程，具體為：奧沙利鉑150mg靜脈滴注dl，替吉奧60mg bid 口服d1～d14，每3周為1療程。2020年2月9日至6月15日替吉奧單藥維持化療6程。

2020年5月胃鏡：胃體下部大彎側(cè)原惡性潰瘍已經(jīng)愈合，成為IIc型病變，病灶底部發(fā)白，有結(jié)節(jié)顆粒感，周邊皺襞逐漸變細(xì)?；顧z病理：（胃體）胃黏膜顯慢性炎，間質(zhì)內(nèi)少許核稍大細(xì)胞。2020年7月28日行胃癌切除術(shù)（D2）＋畢I式吻合術(shù)。術(shù)中胃體下部大彎側(cè)可及一個(gè)大小約2.5cmx1.8cm的腫物，漿膜似光滑；肝臟表面及盆腔未發(fā)現(xiàn)腫物。術(shù)后病理：胃黏膜顯慢性炎，黏膜中、黏膜下及深肌層中見(jiàn)極少許低分化腺癌殘留（彌漫性胃癌，消失約98％），符合化療后改變；斷端陰性；未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；網(wǎng)膜未見(jiàn)特殊；腹腔灌洗液（-）。免疫組化：Her-2（0）。術(shù)后繼續(xù)口服替吉奧維持治療至2021年2月。

2021年8月查超聲：雙頸部及鎖骨上窩低回聲，轉(zhuǎn)移癌不除外。胸腹盆增強(qiáng)CT（圖2）：腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，較前明顯增大，轉(zhuǎn)移可能；左腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張，左側(cè)上段輸尿管局部異常增厚軟組織密度影，與腹膜后腫大淋巴結(jié)分界不清。2021年9月13日至2022年1月14日行SOX方案化療4程，具體為：奧沙利鉑150mg靜脈滴注dl，替吉奧60mg早飯后、40mg晚飯后口服d1～d14，每3周為1療程。2程、4程和6程后病情評(píng)估為SD，此后繼續(xù)替吉奧單藥維持治療至2022年7月。2017年7月19日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴胸痛、胸悶，胸腔積液中找到腺癌細(xì)胞，考慮疾病進(jìn)展。患者因感染性休克于2022年8月15日去世，總生存期為37個(gè)月。

圖2 胸腹盆增強(qiáng)CT（2021年8月）

討論

胃癌卵巢轉(zhuǎn)移概況

本例患者為年輕女性，以盆腔包塊起病，經(jīng)檢查確診為胃癌卵巢轉(zhuǎn)移。對(duì)于女性胃癌患者，特別是年輕女性，需警惕卵巢轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率各家報(bào)道不一，為0.8％～6.7％；大多數(shù)亞洲數(shù)據(jù)提示發(fā)生率為3.0％～5.0％，以同時(shí)性轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，但尸檢發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移率高達(dá)30％～40％，我國(guó)胃癌病理協(xié)作組報(bào)道的中國(guó)胃癌尸檢卵巢轉(zhuǎn)移率達(dá)43.6％。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移好發(fā)于絕經(jīng)期前女性，平均發(fā)病年齡為40～50歲，認(rèn)為與女性生殖期卵巢生理功能活躍、血運(yùn)豐富有關(guān)。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為雙側(cè)；若為單側(cè)，則以右側(cè)多見(jiàn)。卵巢轉(zhuǎn)移常為腹膜彌漫轉(zhuǎn)移的一部分，約50％以上的患者有可能同時(shí)合并盆腔、腹腔、腹膜轉(zhuǎn)移。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，中位生存期僅7～14個(gè)月。

胃癌卵巢轉(zhuǎn)移，是否要手術(shù)切除卵巢

本例胃癌卵巢轉(zhuǎn)移，一線采用了標(biāo)準(zhǔn)的奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）方案。目前美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南均對(duì)晚期胃癌一線推薦氟尿嘧啶類和鉑制劑聯(lián)合的兩藥方案，并作為優(yōu)選推薦；對(duì)于個(gè)別體能狀態(tài)好的患者可以考慮兩藥基礎(chǔ)上再聯(lián)合紫杉類藥物。對(duì)于卵巢轉(zhuǎn)移，并沒(méi)有特別的推薦方案。但Brieau等開(kāi)展的胃癌卵巢轉(zhuǎn)移化療敏感性的研究顯示，化療對(duì)卵巢轉(zhuǎn)移癌的疾病控制率明顯低于其他部位轉(zhuǎn)移灶，分別為33.3％和66.7％，表明卵巢轉(zhuǎn)移癌對(duì)化療敏感性減低。

本例患者在一線SOX方案化療5程后，在原發(fā)病灶、淋巴結(jié)、腹水均有改善的情況下，出現(xiàn)了卵巢病灶的增大和密度減低。Ganesh等在晚期結(jié)直腸癌的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)化療的療效與其他轉(zhuǎn)移部位的療效反應(yīng)不一致，但并不影響卵巢轉(zhuǎn)移府切除術(shù)后的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）和總生存期（OS）。本例患者年輕，一線化療后全身病情有所改善，但卵巢轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)增大，經(jīng)過(guò)MDT慎重討論，決定施行了卵巢切除術(shù)。

對(duì)于胃癌卵巢轉(zhuǎn)移，是否應(yīng)該行卵巢轉(zhuǎn)移灶的切除手術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，卵巢轉(zhuǎn)移為晚期，且存在合并腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，不適合手術(shù)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，胃癌卵巢轉(zhuǎn)移行卵巢切除術(shù)可以延長(zhǎng)患者OS。Yu等回顧性分析了152例胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)聯(lián)合化療的總生存期優(yōu)于單純化療組（19.0個(gè)月vs11.8個(gè)月；P＜0.001）；異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移患者也得出了相似結(jié)論（24.6個(gè)月vs14.3個(gè)月；P=0.02)。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究報(bào)道了91例胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移的患者，結(jié)果顯示，手術(shù)聯(lián)合化療組患者的總生存期明顯優(yōu)于單純化療組（19個(gè)月vs9個(gè)月；P=0.002)。因此，對(duì)于卵巢轉(zhuǎn)移是否應(yīng)該手術(shù)，建議各醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同決策；特別是卵巢轉(zhuǎn)移的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于巨大卵巢占位影響患者生活質(zhì)量，是否應(yīng)該先手術(shù)切除卵巢？對(duì)于晚期孤立卵巢轉(zhuǎn)移，患者可否在全身治療有效的情況下行姑息減瘤手術(shù)？這些情況可以根據(jù)各醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)作出選擇，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，手術(shù)是可以選擇的方式，但要注意患者人群的篩選。

胃癌卵巢轉(zhuǎn)移，是否要切除原發(fā)灶

本例在一線化療后1年，病情改善且穩(wěn)定后接受了胃癌原發(fā)灶的切除手術(shù)。對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性胃癌，是否可以行胃原發(fā)灶的姑息性切除？目前的指南對(duì)于大多數(shù)進(jìn)展期胃癌患者，并不推薦進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)。姑息性胃切除術(shù)僅推薦用于出血、梗阻或穿孔等嚴(yán)重且不能用入性較小的方法治療的患者。

III期REGATTA研究直接評(píng)估了胃切除術(shù)在接受系統(tǒng)性化療的患者中能否帶來(lái)生存獲益的問(wèn)題。該試驗(yàn)納入了175例進(jìn)展期胃癌患者（這些患者均存在一個(gè)局限于肝臟、腹膜或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的不可治愈性因素），并將這些患者隨機(jī)分配至僅進(jìn)行化療組（替吉奧聯(lián)合順鉑）或胃切除術(shù)后進(jìn)行相同化療組。中期分析顯示，胃切除術(shù)并未顯著改善總生存期，該研究提前結(jié)束。最終分析顯示，僅行化療組和胃切除術(shù)加化療組的2年生存率分別為32％和

25％。此外，接受胃切除術(shù)的患者中化療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率明顯提高。姑息性胃切除術(shù)并未給這些患者帶來(lái)生存獲益。

但也有數(shù)項(xiàng)回顧性研究和小型前瞻性研究表明，姑息性胃切除術(shù)可能帶來(lái)生存獲益。Peng等研究發(fā)現(xiàn)，行原發(fā)灶和卵巢轉(zhuǎn)移灶切除可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，25例同期行胃和卵巢轉(zhuǎn)移灶切除患者的中位生存期為21個(gè)月，而44例僅行轉(zhuǎn)移灶切除患者的中位生存期僅為9個(gè)月。雖然REGATTA研究是陰性結(jié)果，但也有研究者提出，是否應(yīng)該對(duì)這類患者先進(jìn)行全身治療，對(duì)于化療有效的患者再考慮原發(fā)灶和／或孤立轉(zhuǎn)移灶的切除，這種治療策略的研究目前正在開(kāi)展。

結(jié)語(yǔ)

本例青年女性，晚期胃癌伴卵巢轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)有效的系統(tǒng)化療、卵巢切除及原發(fā)灶切除的綜合治療，總生存期超過(guò)3年。對(duì)于卵巢轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，全身系統(tǒng)治療仍是最根本的治療手段；對(duì)于治療有效的患者，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)可以考慮卵巢切除、胃原發(fā)灶切除。胃原發(fā)灶和卵巢轉(zhuǎn)移灶的切除對(duì)部分患者可能會(huì)帶來(lái)生存的獲益，但切除的時(shí)機(jī)和患者的篩選需要有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生共同決策。

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