子宮內膜異位癥是一種常見病，累及10%~15%的育齡女性。1990年，比利時研究者首次描述了深部子宮內膜異位癥，強調其在診斷和治療方面都有自身特點。與淺表疾病不同的是，深部子宮內膜異位癥病情更重，并且有累及直腸子宮陷凹、子宮頸后區(qū)域、膀胱、輸尿管或腸壁的結節(jié)。雖然相對少見，但直腸陰道隔亦可受累。腸子宮內膜異位癥的治療難度頗大，雖然是良性病變卻可向腸內浸潤，需要手術治療但手術又會增加風險。

    利用影像學方法進行術前診斷

    累及腸道的深部子宮內膜異位癥通常在術中才能獲得明確診斷，但病史、查體、實驗室檢查、診斷性影像學檢查中的某些發(fā)現(xiàn)可能增強這類子宮內膜異位癥的可疑程度。仍然建議通過手術進行確診和治療。

    經陰道超聲（TVUS）似乎仍是一種優(yōu)良的影像學技術，用于診斷卵巢或深部子宮內膜異位癥的成本效益比最佳。如果發(fā)現(xiàn)位于盆腔后部的低回聲病變，則提示子宮內膜異位癥，對子宮頸后病變的診斷敏感性超過95%，對直腸病變的診斷敏感性超過98%。

    如果在完成腸道準備后和圍經期進行TVUS，并且由經過專門訓練的專家操作，該檢查可以為治療提供有價值的信息。

    MRI可用于確定深部病變。該檢查可提供盆腔的豐富信息，但在預測累及腸道的子宮內膜異位癥的浸潤深度方面，精確性不如TVUS。與之相似，不透明鋇劑灌腸檢查的精度不足，敏感性僅有54%?？赡苡斜匾捎弥蹦c乙狀結腸鏡檢查或結腸鏡檢查以探明腸腔受累情況，以及核實其他伴隨病變，但上述檢查的估計敏感性僅有51%，而且即使在有廣泛肌內沉積的情況下仍常常得出陰性結果。

    排泄性尿路造影或泌尿MRI也有助于評估輸尿管是否受累。當懷疑泌尿道受累時，應在這兩種檢查中選用一種，以便在術前更充分了解泌尿道情況。

    在腸道準備和TVUS檢查后，如果仍懷疑腸道受累，我們建議行直腸超聲內鏡檢查。這種檢查最初被用于術前對直腸腫瘤分期。日本的T. Ohba博士及其助手首次采用這種檢查評估直腸陰道隔子宮內膜異位癥患者，當時使用的是線性傳感器。研究者描述，不規(guī)則影像結合臨床癥狀提示子宮內膜異位癥。

    直腸超聲內鏡檢查可以確定病變與直腸腔之間的距離，還能確定外部擠壓和直腸黏膜下病變。在術前確定術式的過程中，這些信息對于結直腸手術醫(yī)生而言可能至關重要。

    治療：藥物或手術？

    深部子宮內膜異位癥的藥物治療仍存在爭議。意大利的Luigi Fedele博士及其助手報告，采用GnRH類似物治療6個月期間，患者的疼痛大為改善。我們使用含有左炔諾孕酮和GnRH類似物的宮內節(jié)育器，達到了相似的疼痛改善效果。但在Fedele博士的研究中，停藥后早期即出現(xiàn)復發(fā)；治療期間通過TVUS觀察到，子宮內膜異位病變發(fā)生離散但面積明顯減小，然而在停止GnRH治療后6個月時病變恢復至初始大小。

    在有頑固性疼痛（視覺模擬量表評分超過7分）和（或）2次體外受精失敗病史的情況下，必須采取手術治療。既可行開腹手術，亦可行腹腔鏡手術，具體視外科醫(yī)生的經驗而定。不過，腹腔鏡手術可提供更佳的視野，使得對病變的切除可以更精確。

    手術準備和技術

    一旦臨床上懷疑深部子宮內膜異位癥，就應當進行充分的術前腸道準備。我們建議在手術日前1天使用3~4 L聚乙二醇（PEG）口服液，繼而給予1或2次短暫灌腸或1次甘露醇準備。在麻醉誘導期應給予抗生素，首選1種2代頭孢菌素（2 g靜脈注射）。

    如果術前直腸超聲可確定病變深度，即可據(jù)此選定術式。對于累及直腸或結腸漿膜層和外肌層、主直徑不足3 cm的單個病灶，可能只需要切除該結節(jié)即可。這種手術可以手動或在吻合器的輔助下完成。

    與淺表病變相比，深部子宮內膜異位癥伴有更嚴重的疼痛和更高的不孕風險。由于手術治療有一定風險，采用影像學技術進行術前診斷有助于確定手術策略。手術徹底切除病灶可改善預后，可借助微創(chuàng)技術完成手術。

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