青年胃癌一般指發(fā)病年齡小于35歲的胃癌，也有文獻(xiàn)以40歲為界限。與老年胃癌中男性患者多見的特點不同，青年胃癌的男女發(fā)病比例接近，且女性略高，其可能與女性月經(jīng)、妊娠、雌激素受體活性及淋巴細(xì)胞反應(yīng)活性降低有關(guān)。青年胃癌患者有家族史的比例高于老年患者，提示青年胃癌可能有遺傳傾向。青年胃癌的早期癥狀隱匿，無特異性，如上腹痛、腹脹等，常與胃炎、消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)相似，容易被忽視，極易造成誤診和漏診，所以其早期就診率不高。部分患者無任何癥狀時就能摸到腹部包塊或腹水，因此就診時多屬晚期，預(yù)后差。

    與中老年胃癌相比，青年胃癌以胃竇癌多見，并以Borrmann Ⅲ、Ⅳ型為主，其中Borrmann Ⅳ型比例明顯高于老年患者。另外，青年胃癌病理分型多為低分化腺癌、黏液細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌，分化差，容易播散。1999年，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報道了89例35歲以下青年胃癌臨床病理特征的分析結(jié)果，其中Borrmann Ⅲ~Ⅳ型占64.6 %，彌漫狀生長占63.1 %，浸潤深度超過漿膜者占75.4 %，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占75.4 %，其中N1、N1~2占60 %以上，5年生存率明顯低于老年患者。

    青年胃癌的診斷及治療前分期

    有原因不明的上消化道癥狀的患者均應(yīng)警惕胃癌的可能性。目前，胃鏡加活檢仍是胃癌的首選診斷方法，但是何時行胃鏡檢查尚無統(tǒng)一意見。

    一項來自**的研究分析了17 894例因原因不明的消化不良癥狀而行胃鏡檢查的患者，有225例被確診為胃癌，其中年齡小于45歲和40歲者分別占13.7%和7.6%。作者認(rèn)為，對于≥40歲有原因不明消化不良癥狀的患者，應(yīng)行胃鏡檢查以除外胃癌可能。此外，腹部超聲或CT可發(fā)現(xiàn)胃壁及腹膜增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大或其他轉(zhuǎn)移病灶。血清標(biāo)志物如CEA、CA 19-9的升高也可輔助診斷。

    胃癌治療前的分期可為制定初始治療方案提供有價值的信息，因此顯得尤為重要。目前常用的分期方法多采用內(nèi)鏡超聲、CT、PET-CT、MRI及腹腔鏡等。CT掃描是目前最常用的術(shù)前分期手段，T分期的準(zhǔn)確度達(dá)43%~82%。PET-CT的精確度較高，但敏感性不如CT。內(nèi)鏡超聲用于評估腫瘤的浸潤深度，對T分期及N分期的準(zhǔn)確度較高，但對于評估遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較差。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移病灶，可提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。

    各具針對性的治療策略

    由于胃癌在歐美的發(fā)病率較低，青年胃癌的比例又很少，目前尚無關(guān)于青年胃癌治療的臨床研究報告，關(guān)于胃癌的大型臨床試驗中也缺乏青年患者的亞組分析結(jié)果，故目前青年胃癌的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。青年胃癌的治療原則與成年人相同，強(qiáng)烈推薦多學(xué)科專家共同參與評估，制定治療決策，以保證患者最大程度的獲益。

    可手術(shù)患者的治療：

    盡量爭取早期手術(shù)治療

    決定青年胃癌患者預(yù)后的重要因素是能否行根治性手術(shù)切除。青年患者大多不伴有其他重要臟器病變，對手術(shù)及麻醉的耐受力強(qiáng)，因此對于可手術(shù)的患者應(yīng)盡量爭取早期手術(shù)治療。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的陳俊青教授曾撰文指出，對早期胃癌，仍以縮小手術(shù)范圍為原則。需行根治切除者，青年患者可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，并爭取保留內(nèi)臟神經(jīng)，選擇接近生理功能的重建術(shù)，獲根治切除者預(yù)后較好。對T3、T4期的進(jìn)展期胃癌，只要無廣泛擴(kuò)散、淋巴結(jié)少數(shù)或N1、N2轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭取擴(kuò)大切除，再輔助術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療和放療。此外，蒸餾水溫?zé)嵝g(shù)中腹腔沖洗可起到殺滅瘤細(xì)胞的作用，術(shù)后腹腔化療及生物治療對提高療效也有一定意義。

    對于潛在可手術(shù)切除的局部進(jìn)展期患者，術(shù)前新輔助化療可以降低腫瘤分期，使一部分不可手術(shù)病例變成可手術(shù)病例，對改善青年胃癌的預(yù)后具有重要意義。術(shù)前治療的目的主要在于提高手術(shù)切除幾率，對于這類患者應(yīng)選用客觀反應(yīng)率高的治療方案，盡快降低分期以達(dá)到R0切除的目的。這類方案或許不是延長生存期的最佳方案，但在這種情況下，使患者生存獲益的治療是手術(shù)，而非化療。并非單純的青年胃癌的Ⅲ期臨床研究及Meta分析的結(jié)果均提示術(shù)前化（放）療可顯著提高R0切除率，并延長生存期。MAGIC研究結(jié)果證實，與單純手術(shù)治療相比，圍手術(shù)期ECF方案化療可顯著改善患者的無進(jìn)展生存期和總生存期，奠定了圍手術(shù)期化療在可切除胃癌患者中的標(biāo)準(zhǔn)治療地位，ECF方案也因此被美國NCCN指南作為Ⅰ類證據(jù)推薦用于圍手術(shù)期化療。正在進(jìn)行的MAGIC-B研究比較了圍手術(shù)期 ECX±貝伐珠單抗治療可切除胃癌的療效，有望將分子靶向藥物擴(kuò)展到圍手術(shù)期治療中。此外，紫杉類藥物聯(lián)合氟脲嘧啶類或順鉑聯(lián)合氟脲嘧啶類，譬如在晚期胃癌一線治療中有較好反應(yīng)率的TCF/DCF方案，經(jīng)過改良也有人嘗試用于術(shù)前化放療，但尚缺乏高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。特別是國內(nèi)目前胃癌的放射治療尚未普及，這方面的證據(jù)十分匱乏。對于術(shù)前接受化放療的患者，還需要注意的是術(shù)前治療的時間一般不超過3個月，應(yīng)及時評效，以免延誤手術(shù)時機(jī)。

    對于術(shù)前進(jìn)行了ECF或其改良方案新輔助化療的患者，術(shù)后推薦按照MAGIC研究流程仍然進(jìn)行3個周期原方案的化療。對于術(shù)前未接受ECF或其改良方案新輔助化療的Ⅱ、Ⅲ期患者，NCCN指南中國專家組認(rèn)為其術(shù)后仍可接受輔助治療，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案。對于D0/D1根治術(shù)后的患者，INT-0116研究結(jié)果顯示，術(shù)后以氟脲嘧啶類聯(lián)合放療行輔助放化療，可明顯延長中位生存期，并且不增加遠(yuǎn)期毒性，因此NCCN指南將氟脲嘧啶類術(shù)后放化療作為Ⅰ類證據(jù)推薦。此外，在日本進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，D2根治術(shù)后用S-1行輔助化療可明顯提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者的3年總生存率，因此中文版NCCN指南將S-1納入到胃癌的術(shù)后輔助治療當(dāng)中。其他化療方案可參照MAGIC研究選擇在晚期胃癌中安全有效的方案，如ECF或其改良方案，以及氟脲嘧啶加順鉑等。

    青年胃癌晚期患者的治療：

    切勿過度追求反應(yīng)率

    對于有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或其他原因無手術(shù)可能的晚期患者，治療的目的則為延長生存期，提高生活質(zhì)量，而非過度追求反應(yīng)率。由于胃癌患者多數(shù)伴有貧血、納差，初始治療時一般狀況可能較差，全身化療之前應(yīng)注意糾正貧血，待一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，達(dá)到化療標(biāo)準(zhǔn)時方可進(jìn)行。目前NCCN指南推薦的晚期胃癌化療方案包括ECF及其改良方案、DCF及其改良方案、伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟脲嘧啶類、順鉑+氟脲嘧啶類、伊立替康+氟脲嘧啶類、氟脲嘧啶類口服單藥以及紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案。在分子靶向藥物治療方面，NCCN建議對于HER-2陽性的晚期患者可采用含曲妥珠單抗的聯(lián)合治療。此外，貝伐珠單抗與化療的聯(lián)合在無進(jìn)展生存期上顯示出一定的優(yōu)勢，西妥昔單抗與化療藥聯(lián)合的Ⅲ期臨床研究也在進(jìn)行中，這些研究的結(jié)果將為晚期胃癌的治療提供新依據(jù)。

    青年胃癌局部治療：

    腹水的處理應(yīng)受重視

    腹水是我國胃癌患者常見的合并癥，青年胃癌中更為多見。伴有腹水的患者常無手術(shù)機(jī)會。中~大量腹水伴有腹脹，尿少及納差者，生活質(zhì)量受到很大影響，應(yīng)給予處理。治療包括腹水引流及腹腔灌注化療，可選用順鉑、氟脲嘧啶或紫杉醇，同時配合全身化療。除化療藥之外，也有人以腹腔灌注抗腫瘤中藥及生物制劑控制惡性腹水，如欖香烯、香菇多糖、白介素Ⅱ、干擾素等，但其確切療效及副作用尚待進(jìn)一步證實。有文獻(xiàn)報告腹腔化療引起腸梗阻的幾率不到10%，但在腹腔局部治療時應(yīng)警惕腸梗阻的發(fā)生。

    結(jié)語

    青年胃癌與老年胃癌在性別構(gòu)成、臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位、病理特征及預(yù)后等方面有著明顯的不同。青年胃癌較老年胃癌漏診率高，預(yù)后更差，更應(yīng)引起重視；并爭取減少誤診率。晚期患者的治療應(yīng)遵循多學(xué)科評估的原則，根據(jù)患者的個體情況，制定綜合治療方案。我國是胃癌的大國，有條件也有必要進(jìn)行針對青年胃癌的臨床試驗研究，以尋找最佳的治療方法，延長患者的生存。