Pilon骨折通常是高能量創(chuàng)傷的結果，可能與同側或對側肢體損傷有關。應對創(chuàng)傷患者進行全面評價，并在初步評價時對損傷進行臨時固定。同側分支假體（如脛骨干或平臺、距骨骨折和跟骨骨折）損傷可能通過限制可能的臨時固定部位影響初始治療。此外，在植入物選擇和患者定位方面進行最終固定時，這些損傷可能會影響手術治療策略。

概述

在初始治療階段，腓骨骨折接骨板一般采用標準外側入路；在做側方切口之前，必須意識到脛骨切口的位置。兩個切口之間的皮膚橋接距離不得小于5cm，以防止瓣在兩個切口之間發(fā)生傷口壞死。腓骨和脛骨后脛骨的有限固定可通過后外側入路進行。后外側切口的放置不會影響任何將來的前路或內側入路。

晚期固定可通過各種入路應用于踝關節(jié)，手術治療Pilon骨折，包括直型前側切口，內側切口或后外側入路。

后外側入路：1.患者俯臥位。后外側切口直接從腓骨后外側邊界和跟腱內側開始。應小心，因為腓腸神經血管結構在皮下組織中運行，應創(chuàng)建全層皮瓣。2.髁間棘隆起。首先在外側進行切割，以暴露腓筋膜。從腓骨的外側邊界釋放，腓骨肌腱內側縮回以暴露遠端腓骨骨折處。小心操作解剖結構復位腓骨，可使用后側或后側路接骨板技術。3.然后在外側牽拉腓肌腱，并分離出長伸肌和長屈肌腱（FHL）之間的間隙。腓動脈位于夾層平面近端。脛骨后側暴露。通常，后踝骨折塊上存在骨尖刺，可作為解剖復位的一個“關鍵”。然后用小號或小骨折塊加壓鋼板以支撐方式跨越骨折，并用皮質骨螺釘近端固定。然后，可在術中對關節(jié)外固定器進行高壓蒸汽滅菌處理，用以獲得所需牽引，小號或小骨折塊鎖定接骨板是可用的。

前內側入路1.前內側入路從脛骨遠端軸開始，恰好在前嵴外側，繼續(xù)向遠端固定，停留在脛前肌腱內側。當穿過踝關節(jié)時，沿內側踝骨的下方走形。皮膚應與皮下組織和骨膜一起形成全厚度皮瓣，防止內側皮膚與骨膜血供分離。2.髁間棘隆起。盡管脛前肌腱應留在鞘中進行這種分離，但是在實踐中，很難進行，并且通常切開鞘管，以便肌腱從鞘中脫位（實際問題，這在術后幾乎沒有問題）。3.關節(jié)暴露應穿過軟組織囊的嚴重撕裂。如果需要做切口可視化關節(jié)面，關節(jié)囊可與皮膚切口平齊剪斷。盡管前內側入路為外科醫(yī)生提供了極好的內側和脛骨遠端視野，但外側脛骨可視度極為有限。已通過將脛骨前肌腱降至盡可能遠的踝關節(jié)（如需要）后對該方法進行了改良。這種可延展的適應使得側向可視化略好

標準前入路1.標準前入路由踝關節(jié)中心8-10cm的切口組成，大部分位于關節(jié)近端。通常，關節(jié)末端的切口部分為3-4cm，并在距舟關節(jié)水平處停止。切開皮膚后，必須小心找到并保護腓淺神經，使其從外側穿過傷口。

內固定

近年來，通過幾種新的進展，接骨板的使用已經顯著改變：微創(chuàng)手術、解剖型鋼板設計和鎖定接骨板和螺釘技術相繼出現(xiàn)。這種生物接骨板的目的是獲得穩(wěn)定固定的軸向對齊，同時保留骨折環(huán)境。這些方法試圖制造閉合性髓內釘的生物學，這可促進骨內膜愈合和愈傷組織形成的骨愈合。采用這些技術可間接縮短骨折，通過有限皮膚切口植入接骨板肌下或皮下隧道。與目前的接骨板插入方法相比，這可能導致更少的組織手術創(chuàng)傷和臨床結果的進一步改善

為了完善這些技術，定制解剖型鋼板和手術工具設計用于改善經皮置入。在脛骨遠端，根據斷裂形式，包括內側、前側或外側接骨板。作為剛性內固定器，鎖定接骨板在生物力學上表現(xiàn)為固定角度器械，不再依賴接骨板與骨之間的摩擦力達到壓縮和絕對穩(wěn)定。這允許在待保存的微孔板下方提供局部血液**?？绻潭ㄦi定接骨板可用于骨折復位，因為骨折復位不完美，不需要放置在骨的張力側，骨質疏松骨中骨干和干骺端骨折，以及橋接粉碎性骨折，以最大程度地減少軟組織損傷。

最近，增加了更小的固定板或小骨折塊接骨板。這些接骨板提供了鎖定和非鎖定接骨板的優(yōu)勢，但外形較小，可用于骨折塊特異性固定。這些接骨板有各種不同的樣式，包括T型接骨板、L型接骨板和Y型接骨板。這些接骨板為低切跡，具有最大程度減少肌腱**和傷口壓力的優(yōu)勢。它們還具有延展性，可以輕松塑型，以適應遠端脛骨的不同階段，允許一個或多個與更傳統(tǒng)的接骨板結合使用。

脛骨重建

接近粉碎性骨折的固定時，必須首先重新定位關節(jié)面。關節(jié)面的復位不良，會導致創(chuàng)傷后關節(jié)病。首先接近干骺端骨干階段，重要的是要注意干骺端的1mm偏移將平移到關節(jié)內的幾毫米。隨著粉碎，關節(jié)面的游離碎片會喪失其固有穩(wěn)定性。這可通過加壓來防止復位和穩(wěn)定固定。此外，關鍵軟組織、韌帶、囊或骨膜仍保持完整，可作為一種變形力，以防止復位。因此，為了獲得關節(jié)的最大可視度并輔助重新定位碎片，使用了韌帶整復的概念。這一概念背后的基本原理是，軟組織張力有助于外科醫(yī)生間接降低骨折。最好在使用外固定支架的情況下在脛骨遠端完成?；蚍胖迷邗钻P節(jié)的股骨牽開器。關節(jié)表面應首先進行重建，并用多個克氏針和拉力螺釘臨時固定。最初使用克氏針可將松動的中心碎片復位到后段，并可使用生物可吸收釘臨時固定。這種治療方法依賴于穩(wěn)定的后方支撐，可通過粉碎性骨折的后方脛骨接骨板實現(xiàn)。然后以“前部到后部”的方式在解剖學上減小關節(jié)面的剩余部分.通常，有一個內側踝關節(jié)骨折塊可以通過前路入路復位和臨時穩(wěn)定。然后使用經皮內側螺釘或限制切口內側接骨板進行固定。

一旦關節(jié)階段被重建，應注意干骺端骨干連接處。在減少長骨骨折時，軸向對線是主要功能要求。與關節(jié)復位相反，干骺端骨干重建的目標依賴于解剖復位，更多的是恢復足夠的長度和旋轉以及軸向對齊。使用外固定架或股骨拉鉤也會發(fā)生這種情況。

撐開和復位

理想情況下，骨針應放置在脛骨近端和距骨，以最大限度地跨越踝關節(jié)作用力。如果骨針放置在跟骨中，例如，張力將直接穿過踝關節(jié)和距下關節(jié)，從而最大程度減少踝關節(jié)的影響。當使用強有力的單邊框架進行便攜式牽引時，手術時可移除框架本身，導銷留在原位。如果遠端需要使用螺釘穩(wěn)定后踝骨折塊，應使用短型（10-14mm）單皮質螺釘防止與后續(xù)骨折塊復位的干擾?；蛘?，可以使用股骨牽開器。

術后護理

在住院期間，24小時內靜脈輸注抗生素。術后第1天，患者接受CT掃描評估關節(jié)復位。取下敷料，如果傷口完好，無蜂窩組織炎或過度腫脹，可置入骨折鞋。這將允許引導范圍之外的活動范圍，從而有助于軟骨愈合。

術后第2天，患者應使用拐杖或助行器開始活動，但不得將全身重量壓在肢體上至少10-12周?；颊咄ǔＴ谛g后第3天出院。如果皮膚切口在2周時愈合良好，則置入可拆卸骨折袖套，并開始踝關節(jié)活動練習。如果擔心患者可能會行破壞修復的整個傷口的活動，則將患者下肢置于非負重短腿鑄件中。

由于早期活動，未給予抗血栓藥物，足部和踝關節(jié)手術中靜脈血栓栓塞的發(fā)生率比較罕見，不需要預防性用藥，高危患者除外。

在傷口愈合之前不應拆除縫線，這可能需要2到6周。一旦拆除縫線，可佩戴彈性壓縮軟管，以進一步減少腫脹。10周時，如果在X線片上觀察到骨痂橋接，患者活動良好且無疼痛，則可開始負重和物理治療?；颊咄ǔＤ軌蛟?個月結束時在普通鞋內過渡到完全負重。