【DOC】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑2010年版 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：六紅葉
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
資源屬性：論文
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上傳日期：2011-11-23 13:23:01

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑 （2010年版） 一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531頁(yè))和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)外治療指南。 1.病史：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無(wú)特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。 2.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心律常在160–250次/分之間，心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心律減慢。 3.心電圖檢查。 （1）快而規(guī)則的QRS波群。 （2）心律規(guī)則，頻率在160–250次/分之間。 （3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)。 （4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬大畸形。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531頁(yè))和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)外治療指南。 1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。 2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。 3.刺激迷走神經(jīng)。 4.藥物治療或直流電復(fù)律。 5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6－10天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。 2.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動(dòng)過(guò)速。 3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）首診處理（急診室）。 1.明確陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷。 2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室上性的方式。 （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速。 （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。 （3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無(wú)效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。 3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案： （1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程。 （2）無(wú)心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。 （3）反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。 （4）年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。 （七）住院后1-2天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖; 胸部正側(cè)位片; 心臟彩超; 血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）血?dú)夥治? （2）凝血功能; （3）柯薩奇病毒抗原或抗體等。 （八）選擇用藥。 （1）普羅帕酮：為PSVT常用的復(fù)律藥。1–2mg/kg緩慢靜脈推注,無(wú)效者可于20min后重復(fù)1–2次。累計(jì)劑量不超過(guò)5mg/kg。對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對(duì)新生兒及小嬰兒慎用。 （2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03–0.04mg/kg),余量分2次,1次/4–6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。 （3）三磷酸腺苷(ATP)：常用劑量0.2–0.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。 （4）胺碘酮：為長(zhǎng)效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5mg/(kg·次),30–60min緩注;然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/(kg·min)。 （5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1–0.2mg/(kg·次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,年長(zhǎng)兒可選用，<1歲嬰兒禁用。 慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。 （九）復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.必需的復(fù)查項(xiàng)目：心電圖。 2.根據(jù)病情需要復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.生命體征平穩(wěn)。 2.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時(shí)心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動(dòng)力學(xué)。 （十一）變異及原因分析。 患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。

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