一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）

    行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

    1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。
    2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼痛明顯。
    3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見(jiàn)明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。

    （三）治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

    1.無(wú)全身或局部的近期感染。
    2.無(wú)嚴(yán)重的合并癥。
    3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平評(píng)估。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。
    2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。

    1.必須的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；
    （3）血沉、C反應(yīng)蛋白；
    （4）凝血功能；
    （5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
    （6）胸片、心電圖；
    （7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：
    （1）必要時(shí)行負(fù)重位X線片或雙下肢全長(zhǎng)片；
    （2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ埽?br />     （3）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；
    （4）術(shù)前配血；
    （5）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

    （七）選擇用藥。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。

    （八）手術(shù)日為入院第3-5天。

    1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。
    2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。
    4.輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。
    2.必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。
    3.術(shù)后處理：
    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；
    （2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；
    （3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔；
    （4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（血沉、CRP除外）。
    2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。
    3.膝關(guān)節(jié)功能改善。
    4.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。
    2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類(lèi)型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。
    3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類(lèi)型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

    二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）

    行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）

    患者姓名：       性別：   年齡：    門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：   年  月  日     出院日期：   年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日14－20天

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