徐蔚海，男，漢族，副主任醫(yī)師副教授現(xiàn)工作于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科。

    2012天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議于6月29～7月1日在北京國(guó)家會(huì)議中心召開。我們采訪了北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科徐蔚海教授。

    愛愛醫(yī)網(wǎng)友問：缺血性卒中/TIA血管檢查專家共識(shí)是基于什么情況下制定的？該共識(shí)的推出對(duì)于廣大醫(yī)生臨床診療有什么幫助呢？不知道專家是怎么看待的呢？

    徐蔚海教授：2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。這一定義認(rèn)為有無梗死是鑒別診斷TIA或腦梗死的惟一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸人TIA的范疇。ASA在2009年新指南中也提出了“急性神經(jīng)血管綜合征（acute neurovascular syndrome）”的概念，用于描述在急性期尚未或不能確定是TIA或腦梗死的腦缺血事件。

    從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30 min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)估，在4.5 h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。

    在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為TIA。對(duì)無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。

    對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24h的定義，診斷為臨床確診TIA。

    判斷導(dǎo)致TIA的病因和可能的發(fā)病機(jī)制，只有找到病因，才有可能做出最適宜的治療和預(yù)防措施。全面的檢查及評(píng)估應(yīng)包括：

    1.一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。

    2.血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估，可利用CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療（CAS）術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。

    3.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值。

    4.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    5.心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲患者頸部和腦m管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或Hoher。對(duì)于懷疑TIA的患者（尤其是其他檢查不能確定病因時(shí)），應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。

    6.根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查。

    傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死。然而，研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高07J，TIA患者7d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4％～10％，90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10％～20％（平均為11％）。而急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2％一7％。此外，TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％。因此，TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)，必須重視。而目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重；住院率僅約為6％，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家30％左右的比例。