本指南譯自國際糖尿病聯(lián)盟(IntenationalDiabetesFederation，IDF)200年發(fā)布的2型糖尿病全球指南的腎臟損害部分原理及循證基礎(chǔ)糖尿病(DM)患者由于心血管疾病并發(fā)癥，限制了2型糖尿病患者的生存期，所以極少重視這些患者的糖尿病病情況。由于2型DM發(fā)生率高于1DM，而腎衰竭始總是2型DM人群中高發(fā)病率及死亡率的重要原因，隨著患者數(shù)目及年輕患者的增加，以及心血管保護(hù)措施的改善，腎臟損害對此人群及個(gè)體健康影響越來越明顯。盡管，初期預(yù)防(在早期診斷后即嚴(yán)格控制好血糖及血壓)是這些患者主要的保健內(nèi)容，但后期成功干預(yù)的(見后述)對監(jiān)測腎臟損害的進(jìn)展是有益的。基于循證醫(yī)學(xué)的DM指南提出，尿白蛋白排泄率(AER)增加提示出現(xiàn)了早期腎損害；以后，經(jīng)過微量白蛋白尿期到大量白蛋白尿期(等同于蛋白尿，即明顯的腎病)。大多數(shù)學(xué)者普遍贊同每年進(jìn)行篩查，測定尿白蛋白／肌酐比值(此值可校正尿濃度)被認(rèn)為是檢測白蛋白尿方法中的最佳方法，但此指標(biāo)的異常分界值各國有一定差異，微量白蛋白尿的定義在美國為30mg／g，加拿大為2．0(男)／28(女)mg／mmol，歐洲為2．5／3．5mg／mmol，而大量白蛋白尿的定義在以上三地分別為300mg／g，20／28mg／mmol，和30mg／mmol。圍繞篩查試驗(yàn)內(nèi)容在NICEType2指南中有詳述，綜述中注意到白蛋白排泄逐日變化，強(qiáng)調(diào)需要確證實(shí)驗(yàn)。所有指南都強(qiáng)調(diào)監(jiān)測腎小球?yàn)V過率變化(這對白蛋白排泄改變本身不是必需的)，推薦測定血清肌酐，且最近強(qiáng)調(diào)需要對GFR評價(jià)。UKPDS證據(jù)表明控制血糖和血壓有利于延緩腎臟疾病。其他證據(jù)來自于不同的降壓藥物臨床觀察結(jié)果，且不斷有相似結(jié)果報(bào)道(盡管沒有較多的安慰劑一對照研究)。根據(jù)臨床證據(jù)選擇針對腎素一血管緊張素系統(tǒng)的藥物可提供更多的腎臟及心臟保護(hù)，此保護(hù)作用超出了它單純降血壓所帶來的好處。ACEI及降低2型DM患者的血壓，并延緩患者從微量白蛋白尿向大量白蛋白尿發(fā)展。有證據(jù)表明ARB可以延緩伴有大量蛋白尿及腎功能不全(SCr>1．5mg／dl(130gmol／L))患者的腎病進(jìn)展。對于其他降壓藥物的應(yīng)用，ADA(AmericanDiabetesAssociation，美國糖尿病學(xué)會(huì))根據(jù)二氫吡啶類CCB沒有延緩腎病進(jìn)展作用的結(jié)果，建議該類藥不作為腎病治療的一線藥物。在DM保健中血壓的控制目標(biāo)普遍較高，而對于伴有白蛋白尿的2型DM患者目標(biāo)更高，目前普遍建議不考慮AER，所有患者目標(biāo)血壓為130／80mmHg。NICE發(fā)現(xiàn)將血壓降至135／75mmHg以下可延緩腎臟病進(jìn)展，達(dá)到更低平均血壓(134／75mmHg)對2型DM和白蛋白尿患者有益。RENAAL研究發(fā)現(xiàn)輕度貧血與腎病進(jìn)展有關(guān)，故推薦一旦GFR開始下降，應(yīng)治療貧血。

　　微量白蛋白尿患者心血管危險(xiǎn)增加，而蛋白尿和／或GFR下降者危險(xiǎn)性更高。本指南針對心血管危險(xiǎn)也有論述(見心血管危險(xiǎn)保護(hù))

　　指南執(zhí)行中的問題及思考
　　盡管透析或移植可以治療腎衰竭，但因治療費(fèi)用高限制了它們在全球的應(yīng)用。這就使預(yù)防腎病的發(fā)生發(fā)展變得十分重要。已經(jīng)證實(shí)一旦尿蛋白紙片法陽性，發(fā)展到腎衰的時(shí)間是9年，而控制血壓可使此時(shí)間延長2倍。對于2型DM患者目標(biāo)值問題是一個(gè)特別的難題，這些病人年齡大，應(yīng)用多種降壓藥物及生活方式干預(yù)使病人達(dá)到140／80 mmHg或更低的目標(biāo)血壓似乎是不可能的。而且在一些研究中，也發(fā)現(xiàn)患者血壓僅能控制在接近目標(biāo)范圍，大約僅半數(shù)能達(dá)到更低的血壓值并從中獲益。定期測定及調(diào)整藥物劑量，需要更好地對那些伴有腎損害的DM患者進(jìn)行隨訪，反復(fù)測定血鉀和血肌酐。另外需要進(jìn)行尿微量白蛋白測定(或應(yīng)用半定量試劑帶測定)，應(yīng)用多種有效降壓藥物，尤其腎素一血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。應(yīng)該確定對患者進(jìn)行尿白蛋白和血清肌酐測定。如果上述檢查異常，需要嚴(yán)格控制血壓，同時(shí)達(dá)到目標(biāo)血壓。也需要確定當(dāng)eGFR水平為多少時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)腎病專科治療。

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