針對(duì)肝硬化患者提出的新的急性腎損傷(AKI)共識(shí)定義比現(xiàn)行的較嚴(yán)格的定義能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)該患者人群的30天死亡率和其他不良結(jié)局。該研究結(jié)果發(fā)表在2013年12月《Gastroenterology》上。
 

現(xiàn)行的舊的AKI定義要求存在肝腎綜合征且血清肌酐水平＞2.5mg/dL。這意味著腎功能不全不那么嚴(yán)重的患者并不符合該定義且不接受治療。但最新證據(jù)表明，即使是輕度腎功能不全的預(yù)后也較差，并且單純血清肌酐并不能準(zhǔn)確反應(yīng)晚期肝硬化患者的腎功能不全。

因此，國(guó)際腹水協(xié)會(huì)和急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)小組提出，肝硬化患者的AKI應(yīng)被重新定義為48h內(nèi)血清肌酐水平增加≥0.3mg/dl，或過(guò)去6個(gè)月內(nèi)血清肌酐水平相對(duì)穩(wěn)定基線值增加50%，不管最終血清肌酐水平如何。

在這項(xiàng)研究中，多倫多大學(xué)胃腸病科的FlorenceWong醫(yī)生及其同事對(duì)新定義進(jìn)行了評(píng)估，研究對(duì)象是12個(gè)北美醫(yī)學(xué)中心2年內(nèi)收治的337例肝硬化患者，其中287例患者因細(xì)菌感染入院，50例在住院期間發(fā)生細(xì)菌感染。最常見(jiàn)的感染為尿路感染(27%的患者)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(21%)、皮膚感染(14%)、肺炎(10%)和無(wú)明確感染源的自發(fā)性菌血癥(9%)。

這些患者中約有半數(shù)(49%)在住院期間發(fā)生至少1次AKI發(fā)作。根據(jù)新定義，發(fā)生AKI的患者的30天死亡率(34%)顯著高于不發(fā)生AKI的患者(7%)。

大部分發(fā)生AKI的患者均僅為1次短暫性發(fā)作，并且他們的腎功能完全恢復(fù)，但他們?cè)诤罄m(xù)30天內(nèi)的死亡率是無(wú)任何AKI的患者的2倍。新的AKI定義的陰性預(yù)測(cè)值為93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為34%。

隨刊述評(píng)：新的腎損傷定義可預(yù)測(cè)死亡率

意大利米蘭大學(xué)內(nèi)科的FrancescoSalerno醫(yī)生和米蘭MaggiorePoliclinico醫(yī)院胃腸病科的VincenzoLaMura醫(yī)生表示，上述研究在337例肝硬化住院患者中探討了AKI的影響。287例患者在入院時(shí)存在細(xì)菌性感染，93例在住院期間發(fā)生細(xì)菌性感染。共68例患者死于多器官衰竭，而僅7%的無(wú)AKI的患者死亡。在從AKI恢復(fù)的患者中，死亡率為15%，在未從AKI恢復(fù)的患者中，死亡率為80%。此外，76例(23%)患者發(fā)生通常與侵入性操作相關(guān)的二次感染。晚期肝病模型評(píng)分增加和二次感染是與AKI***相關(guān)的因素。因此，肝硬化合并發(fā)生AKI(即使可逆)是生存時(shí)間短的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。

這些結(jié)果表明，在肝硬化患者中，即使是輕微的肌酐改變(0.3mg)也具有臨床相關(guān)性，并且AKI可能是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的標(biāo)志且伴有多器官衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致中樞性血容量減少。我們除了應(yīng)保護(hù)患者免于發(fā)生感染和AKI之外，還應(yīng)更加留意那些可增加血清肌酐水平的臨床操作。這兩名醫(yī)生聲明無(wú)相關(guān)經(jīng)濟(jì)利益沖突。