《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》11月20日最新發(fā)表的一篇文章中，研究者利用瑞典國(guó)家糖尿病登記中心數(shù)據(jù)納入了33915例1型糖尿病患者，旨在明確不同血糖控制水平1型糖尿病患者的額外死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在平均8年隨訪后，糖尿病患者組有8%1型糖尿病患者死亡，而對(duì)照組僅有2.9%受試者死亡。此外，糖尿病患者組和對(duì)照組的心血管死亡率分別為2.7%和0.9%.該研究提示，與普通人群相比，糖化血紅蛋白水平≤6.9%的1型糖尿病患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。加拿大心臟研究中心Peter Lin 博士、匹茲堡大學(xué)Trevor J Orchard 教授和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Benjamin Morgan Scirica博士對(duì)此文章進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。

    眾所周知，通過(guò)積極降糖治療，可使1型糖尿病患者血糖恢復(fù)正常，但是，許多研究顯示，與非1型糖尿病人群相比，即使血糖恢復(fù)正常，但1型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)仍顯著升高。

    這項(xiàng)研究納入了接近34000例瑞典1型糖尿病患者，并將這些患者與非1型糖尿病患者進(jìn)行比較。研究者發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c水平升高，1型糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比從2.32逐步增加，當(dāng)HbA1c升至最高水平（≥9.7%）時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比可高達(dá)8.5.而且，即便是糖化血紅蛋白水平控制良好，與非糖尿病人群相比，1型糖尿病患者的死亡率仍升高2.32倍。

    該研究的另外一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)是，隨著腎功能減退，1型糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。與腎功能正常的1型糖尿病患者，慢性腎臟病5期1型糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近30倍。

    這項(xiàng)研究提醒我們，1型糖尿病患者常合并嚴(yán)重的代謝障礙。血糖僅僅是其中一個(gè)非常重要的方面，1型糖尿病患者也可能合并其他方面的代謝異常。為了應(yīng)對(duì)1型糖尿病患者死亡率增加，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，今后工作中我們必須努力控制所有的危險(xiǎn)因素，包括血壓、膽固醇、吸煙和肥胖等。

    Lind教授及其同事最新發(fā)表的這篇文章使我們對(duì)血糖控制在1型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用有了更多認(rèn)識(shí)。Lind教授等從瑞典國(guó)家糖尿病登記中心納入了超過(guò)33000例1型糖尿病患者（平均年齡35歲），并按1:5比例匹配健康對(duì)照者，這是一項(xiàng)非常龐大的研究，在當(dāng)代不可比擬。該研究的主要研究結(jié)果是，與對(duì)照組相比，即便是血糖控制相對(duì)較好的1型糖尿病患者（HbA1c<7%），其全因死亡率和心血管死亡率仍升高2–3倍，而且，隨著HbA1c水平升高，1型糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)呈曲線增加，平均HbA1c水平>9.7%患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)大約增加10倍。

    這些研究結(jié)果明確地支持HbA1c水平升高可加重1型糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率這一概念，但是，同時(shí)也提出了一個(gè)新的問(wèn)題，將HbA1c水平降至當(dāng)前目標(biāo)值7%以下是否能帶來(lái)更多獲益。例如，HbA1c水平在7.0%和7.9%以下1型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.36和2.38.此外，與芬蘭和美國(guó)兩項(xiàng)最新的研究相比，在這項(xiàng)瑞典研究中，即便是那些正常白蛋白尿的1型糖尿病患者，其死亡率仍比普通人群高2倍。但是，必須指出的是，在這項(xiàng)瑞典研究中，研究者對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行平均為期8年隨訪，然而，在隨訪開(kāi)始前，這些1型糖尿病患者基線糖尿病病程通常都超過(guò)20年。因此，那些目前被認(rèn)為血糖控制良好（HbA1c<7%）的1型糖尿病患者中，很多患者極有可能在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)血糖控制很差，而且可能已經(jīng)合并微量白蛋白尿或大量白蛋白尿，為了將尿白蛋白水平降至正常目前正在接受ACE抑制劑或ARB類藥物治療，而這些都未納入分析。

    最后，我們能從這項(xiàng)研究中能得出那些臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)呢？首先，我們有理由得出結(jié)論，血糖控制差，特別是HbA1c水平升高，在1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用，但是，隨著HbA1c水平逐漸接近正常值范圍，HbA1c每增加一個(gè)單位對(duì)1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響在逐漸縮小。對(duì)血壓和LDL–c而言，同樣也是如此。其次，如果患者血糖控制良好，我們應(yīng)該愈發(fā)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素，例如血壓、胰島素抵抗、血脂異常、以至遺傳因素，這些因素也被證實(shí)可以導(dǎo)致1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。最后，上述這些研究結(jié)果沒(méi)有否定努力爭(zhēng)取良好血糖控制和正常白蛋白尿（例如HbA1c<7.0%）的潛在益處。這項(xiàng)研究本質(zhì)上是一項(xiàng)觀察性研究，與其他觀察性研究相似，而至于通過(guò)強(qiáng)化治療良好控制血糖對(duì)1型糖尿病患者的價(jià)值，最佳答案只能從隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中得出。因此，我們熱切期待糖尿病控制與并發(fā)癥研究的長(zhǎng)期死亡率隨訪結(jié)果。

    在密切關(guān)注肥胖和2型糖尿病流行趨勢(shì)的同時(shí)，我們也要時(shí)刻警惕1型糖尿病對(duì)健康造成的各種致命影響。2型糖尿病是一種由胰島素抵抗和代償性胰島素分泌增加引起的疾病，與其截然相反，1型糖尿病是一種胰島素絕對(duì)缺乏，需要外源性胰島素替代治療的疾病。由于1型糖尿病好發(fā)于童年，當(dāng)患者長(zhǎng)到30至40歲時(shí)，胰島素缺乏和高血糖的長(zhǎng)期影響會(huì)逐漸引起各種癥狀。

    而且，就像Lind教授及其同事所報(bào)道的，與相匹配的對(duì)照者相比，1型糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率都顯著增加。Lind教授等利用瑞典國(guó)家糖尿病登記中心的數(shù)據(jù)，共納入了超過(guò)33000例1型糖尿病患者，這些患者平均糖尿病病程為20年。研究發(fā)現(xiàn)，與相匹配的對(duì)照者相比，即便是血糖控制良好的1型糖尿病患者（HbA1c<7%），其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)仍升高2倍以上。而對(duì)于那些血糖控制差的1型糖尿病患者（HbA1c≥9.7%），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)甚至可增加10倍以上。不足為奇的是，微量白蛋白尿、大量白蛋白尿、或合并慢性腎臟疾病1型糖尿病的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)也大幅增加。而且，令人感到失望的是，僅有40%左右1型糖尿病患者使用ACE抑制劑（已知能預(yù)防腎臟疾病）和他汀類藥物。

    這項(xiàng)研究告訴我們，即便是血糖控制良好的1型糖尿病患者，其心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也是非常高的。不要被年齡所蒙蔽。一例40歲的女性1型糖尿病患者可能已有30年糖代謝紊亂病史，因此，這些患者應(yīng)列為心血管高危人群。對(duì)于1型糖尿病患者而言，應(yīng)積極的控制心血管危險(xiǎn)因素，并密切注意患者有無(wú)糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥癥狀。