1 病歷摘要

    患者，女，30歲。咳嗽乏力盜汗2個月，發(fā)熱l周。5個單位的PPD試驗陽性。胸片見左肺廣泛斑點、斑片、條索狀陰影，密度中等偏高，邊界不清。痰涂片找到抗酸桿菌，培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。HbsAg（+），HbeAg（+），HbcAb（+），HBV—DNA>l×103cp／ml。給予“3SHRZ／6HRE”方案治療1周，血清膽紅素升高，ALT>80U／L，停“H、R、z”，予降酶解毒治療1周，肝功能恢復(fù)正常。

    2 診斷

    ①左肺繼發(fā)性結(jié)核、涂陽，進(jìn)展；②乙型肝炎病毒攜帶。

    3 處方

    改抗結(jié)核方案為3DL2ES／6DL2E。

    ①帕司煙肼片：0.1gX300片；用法：每次0.9g，每日1次，口服。②利福噴汀膠囊：0.15g×40粒；用法：每次0.45g，每周2次，口服。③乙胺丁醇片：0.25g×100片；用法：每次0.75g，每日1次，口服。④注射用鏈霉素0.75g+生理鹽水4ml；用法：每日1次，肌肉注射。

    4 分析與結(jié)果

    常用抗結(jié)核藥物中，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺具有肝毒性，聯(lián)合使用時有累加肝毒效應(yīng)，尤其對肝炎病毒感染、脂肪肝、酒精肝、慢性營養(yǎng)不良的患者更容易出現(xiàn)結(jié)核藥物性肝損。療程中需要嚴(yán)密觀察肝功能，當(dāng)膽紅素異常或達(dá)ALT正常上限2倍以上應(yīng)立即停藥，加強(qiáng)護(hù)肝，待肝功能恢復(fù)正常后調(diào)整方案，選用肝毒性小的抗結(jié)核藥物繼續(xù)治療（如D、k、E、S）。必要時針對肝炎病毒，加用抗病毒復(fù)制藥物。治療期間，動態(tài)監(jiān)測肝臟毒性反應(yīng)。更換為3SDL2E／6DI2E方案后。癥狀逐漸消失，胸片病灶吸收，3個月后壤菌轉(zhuǎn)陰，完成9個月治療后停藥，療程中肝功能一商穩(wěn)定。隨訪2年，病情穩(wěn)定。