一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73）

    行甲狀腺癌根治手術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    1.癥狀及體征：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無(wú)頸部腫大淋巴結(jié)。
    2.影像學(xué)檢查：主要依靠超聲彩色多普勒、放射性核素掃描診斷，CT、MR及SPECT等可提供參考；
    3.血清降鈣素測(cè)定對(duì)早期診斷甲狀腺髓樣癌有十分重要的價(jià)值。
    4.病理：針吸細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    1.以手術(shù)治療為主，輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射治療。

    2.手術(shù)治療：對(duì)于不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。
    （1）乳頭狀癌、濾泡狀癌：甲狀腺次全切除（即病灶側(cè)甲狀腺葉全切除，對(duì)側(cè)甲狀腺葉次全切除，峽部全切除）或患側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除；確定雙側(cè)腺體內(nèi)都有甲狀腺癌結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)切除術(shù)。頸淋巴結(jié)腫大并證實(shí)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行包括頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治手術(shù)。病灶相當(dāng)廣泛累及雙側(cè)腺體并轉(zhuǎn)移至雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶相互融合粘連應(yīng)作全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
    （2）髓樣癌：術(shù)中如能以冰凍切片確診為髓樣癌，則應(yīng)作全甲狀腺切除。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:C73甲狀腺癌的疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線檢查；
    （4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素；
    （5）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；
    （6）請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：
    （1）氣管正側(cè)位；
    （2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋?br />     （3）CT檢查。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如果手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，使用第一代頭孢菌素。
    2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)全麻、局麻或頸叢麻醉。
    2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類(lèi)型選擇甲狀腺癌手術(shù)。
    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。
    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)4-10天。

    1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生。
    2.根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥物》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補(bǔ)液等治療，時(shí)間1-2 天（視具體情況而定）。
    3.根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.無(wú)切口感染、引流管拔除。
    2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。
    3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。
    4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1. 術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變術(shù)式。
    2. 根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定是否術(shù)后131I放射治療。
    3. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

    二、甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷甲狀腺惡性腫瘤（ ICD-10：C73）

    行甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：       年  月  日     出院日期：    年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天

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