《2008年產(chǎn)科麻醉臨床指南》內(nèi)容簡(jiǎn)介

    產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產(chǎn)科以及麻醉方法和藥物對(duì)母體、胎兒的影響等方面的知識(shí)，積極預(yù)防，盡最大所能保障母嬰的安全。

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    一、  妊娠期生理改變

    妊娠期產(chǎn)婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著妊娠時(shí)間的推移，這些改變更加顯著，特別是高危產(chǎn)婦，這些生理改變會(huì)對(duì)麻醉產(chǎn)生影響。

    （一）心血管系統(tǒng)

    孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰。此后逐漸下降，但仍比正常人顯著增多。增加的血容量中，血漿成份居多，而血細(xì)胞較少，故血液呈稀釋狀態(tài)，血細(xì)胞比積減低，血粘度降低，呈生理性貧血。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對(duì)健康產(chǎn)婦尚不足以誘發(fā)心功能不全，但對(duì)有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險(xiǎn)并發(fā)癥。雖然血液稀釋，但由于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強(qiáng)。高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一。另外，孕婦臨產(chǎn)時(shí)有許多因素可增加心臟和循環(huán)的負(fù)荷。第一產(chǎn)程時(shí)子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時(shí)增加20%左右，第二產(chǎn)程時(shí)孕婦屛氣動(dòng)作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負(fù)擔(dān)。同樣，剖宮產(chǎn)時(shí)孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng)。胎兒取出時(shí)，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。

    （二）呼吸系統(tǒng)

    在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能余氣量的變化。在妊娠期間，功能余氣量減少了 15-20%.這主要是由于子宮增大導(dǎo)致隔肌上抬所致。功能余氣量的減少使孕婦氧的儲(chǔ)存能力明顯減少。補(bǔ)呼氣量和余氣量減少約 20%,潮氣量增加 40%,而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過(guò)高。

    孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約 20%,這是因?yàn)樵袐D本身代謝增加以及胎兒的緣故。儲(chǔ)氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約50%,這主要是由于潮氣量的增加，呼吸頻率增快也有一定的作用。通氣量增加使動(dòng)脈 PaCO2 減至約 32mmHg,但動(dòng)脈血的pH值維持正常，這是由于血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動(dòng)脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利于氧在組織的釋放。在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約 300%,導(dǎo)致孕婦低 CO2 血癥（PaCO2 降至 20mmHg 或更低）pH值升高（pH 7.55）。呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇期，由于疼痛緩解，血中低PaCO2 可使孕婦呼吸減弱，可導(dǎo)致缺氧，對(duì)孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過(guò)度通氣，降低氧耗，對(duì)孕婦和胎兒有利。在懷孕期間，孕婦呼吸道黏膜的毛細(xì)血管都處于充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要熟練、輕柔，避免反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要?。?.5-7.0mm）。

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