在免疫抑制劑使用過程中，HBV再激活的發(fā)病率與病死率均非常高，是目前公認可預防的不良結果。近期《胃腸病學》（Gastroenterology）雜志在線發(fā)表了由美國胃腸病學會（AGA）制定的《免疫抑制治療中乙肝病毒再激活的預防及治療指南》?，F(xiàn)對該指南主要內(nèi)容作一綜述，詳情如下：

    指南摘要

    世界上估計有4億人存在慢性乙肝病毒感染。過去的20年里，美國乙肝病毒急性感染的發(fā)病率有了大幅下降，這主要是免疫治療的結果。此外，有效的抗病毒治療藥物的出現(xiàn)控制了病毒血癥，并且有望治愈這一疾病。[1,2]

    自發(fā)病毒清除的患者或接受抗病毒治療的患者都存在HBV再次激活的風險。最近明顯的發(fā)現(xiàn)，HBV再次激活的相對風險與免疫抑制治療藥物的類型有關。該指南和技術評審[3]為治療者評估風險和開始聯(lián)合抗HBV治療指明了方向。他們也說明了停用免疫抑制治療藥物后這些藥物的使用時間。

    治療推薦

    所有治療這些患者的臨床醫(yī)生必須閱讀這些指南，從而更好的理解抗病毒預防用藥的條款。再次激活的相對風險需要根據(jù)所使用的免疫抑制藥物來分類。

    高危患者（預計HBV再次激活的發(fā)生率>10%）：

    》 應用抑制B細胞的藥物（例如rituximab,ofatumumab）治療乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用蒽環(huán)霉素衍生物（例如，doxorubicin,epirubicin）治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用中等劑量（每天10-20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物）或高劑量（每天>20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物）的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者；推薦：在停用免疫抑制藥物治療后繼續(xù)抗病毒治療至少6個月，如為抑制B細胞的藥物，則需要繼續(xù)抗病毒治療至少12個月。

    中度危險的患者（預計HBV再次激活的發(fā)生率在1%-10%之間）：

    》 應用腫瘤壞死因子α抑制劑（例如etanercept,adalimumab,certolizumab,infiximab）治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用其他細胞因子或整合素抑制劑（例如abatacept,ustekinumab,natalizumab和vedolizumab）治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用酪氨酸激酶抑制劑（例如imatinib,nilotinib）治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用低劑量（每天<10mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物）的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用中等劑量（每天10-20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物）或高劑量（每天>20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物）的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用蒽環(huán)霉素衍生物（例如，doxorubicin,epirubicin）治療的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；推薦：提供抗病毒治療而不是監(jiān)測復發(fā)。在停用免疫抑制藥物治療后繼續(xù)抗病毒治療至少6個月。

    低?；颊撸A計HBV再次激活的發(fā)生率在<1%）

    》 應用傳統(tǒng)的免疫抑制藥物（例如，azathioprine,6-mercaptopurine,methotrexate）治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 關節(jié)內(nèi)應用皮質(zhì)類固醇治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用任何劑量的口服皮質(zhì)類固醇≤1周的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；》 應用低劑量（每天<10mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物）的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者；推薦：不常規(guī)應用抗病毒預防用藥。

    預防性治療或監(jiān)測的推薦

    該指南是用于存在HBV再次激活風險的患者預防用藥的選擇。拉米夫定雖然是一線用藥，但是在應用時藥物抵抗的發(fā)生率很高，尤其是用藥超過1年以上的患者。推薦是進行免疫治療并且滿足以上標準的患者應用不像拉米夫定那么容易出現(xiàn)藥物抵抗的藥物。

    該指南還討論了選擇應用HBV DNA濃度監(jiān)測作為存在HBV再次激活風險的患者開始抗病毒治療的信號。選擇預防用藥時，總的再次激活率相對較低?，F(xiàn)在還未確定DNA監(jiān)測的最適當?shù)臅r間間隔。

    觀點

    這一討論只是一種綜述，并不能代替指南的閱讀。進行免疫抑制治療或生物治療的醫(yī)生必須知道HBV再次激活的相對風險。應該根據(jù)指南為患者量身定做降低風險的策略，從而使HBV再次激活的風險最小化，并使HBV相關并發(fā)癥和死亡率降低最低。

    參考文獻

    1.Lok JS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662. Abstract2.Liw YF, Kao JH, Piratvisuth T, et al. Asian- Pacific consensus on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. 2012;6:531-561.

    3.Perillo RP, Gish R, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute technical review on prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology. 2015;148:221-244. Abstract

     編譯自：New Guidelines for Managing Hepatitis B Reactivation During Immunosuppressive Therapy.Medscape,2015.