1 兇險(xiǎn)性前置胎盤定義的再評價(jià)

    1993年，Chattopadhyay等通過前瞻性分析41 206例分娩資料發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時前置胎盤發(fā)生率較無剖宮產(chǎn)史患者升高（分別為2.54%和0.44%），有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者中，發(fā)生胎盤植入的比例亦高于無剖宮產(chǎn)史者（38.2%與4.5%），故建議采用“兇險(xiǎn)性前置胎盤（catastrophe placenta previa）”的概念。

    我國學(xué)者將“catastrophe placenta previa”翻譯為“兇險(xiǎn)性前置胎盤”,并在國內(nèi)廣泛應(yīng)用這一病名及其診斷標(biāo)準(zhǔn)；由于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）的指導(dǎo)原則要求新發(fā)現(xiàn)的人類疾病不允許以人物、地點(diǎn)、動物、食物和職業(yè)等命名，必須以中性詞匯描述，而“catastrophe”為形容詞，所以國外采用“兇險(xiǎn)性前置胎盤（catastrophe placenta previa/ pernicious placenta previa）”描述瘢痕子宮合并前置胎盤的資料十分有限。為了更好地進(jìn)行對外交流，是否可以借鑒感染性疾病的命名方法命名瘢痕子宮伴有前置胎盤，即采用國際代碼命名原則（International Code of Nomenclature），值得我國學(xué)者思考。

    2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的預(yù)測及診斷

    按既往兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義，兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷的“兩要素”即瘢痕子宮和前置胎盤，但兇險(xiǎn)型前置發(fā)生胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)高，臨床診斷主要依據(jù)高危因素、臨床癥狀與體征以及輔助檢查，但合并胎盤植入時，確診則需依據(jù)手術(shù)所見以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。分娩前對患者結(jié)局的預(yù)測與診斷是減少此類患者不良妊娠結(jié)局的重要措施，也是近年來臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

    1.分娩前診斷：主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者產(chǎn)前出血較多見，但伴有完全性胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見。因此，兇險(xiǎn)性前置胎盤可依據(jù)妊娠中、晚期出現(xiàn)無明顯誘因、無痛性**流血、先露高浮和胎位異常等情況初步判斷，結(jié)合影像學(xué)檢查多能診斷，但伴有胎盤植入的患者分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI表現(xiàn)。其中，高危因素主要為有剖宮產(chǎn)史，但有宮腔操作史，如肌瘤剔除術(shù)或刮宮術(shù)史等的患者，當(dāng)高度懷疑前置胎盤伴有胎盤植入的可能、臨床上不能確定診斷時，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)輔助檢查。

    2.影像學(xué)檢查：主要包括超聲檢查和MRI.超聲檢查具有無創(chuàng)、費(fèi)用較低、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，故可作為疑為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的首選檢查方法。超聲檢查對前置胎盤診斷價(jià)值高。如超聲顯示胎盤著床部位子宮正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富，應(yīng)考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤伴有胎盤植入。MRI可顯示胎盤與子宮瘢痕和子宮的位置關(guān)系，以及胎盤侵犯子宮的深度，對于評價(jià)子宮后壁胎盤、肥胖和多胎妊娠患者時，MRI明顯優(yōu)于超聲檢查。

    目前認(rèn)為，胎盤植入在MRI上有6個特征性征象：

    （1）胎盤侵入子宮肌層信號；

    （2）胎盤直接侵犯盆腔內(nèi)組織器官信號；

    （3）T2加權(quán)像上胎盤內(nèi)低信號帶；

    （4）胎盤內(nèi)信號不均勻；

    （5）膀胱呈“帳篷樣”改變；

    （6）子宮下段膨出。

    其中（1）和（2）為直接診斷胎盤植入的征象；（3）——（6）為間接征象，提示胎盤植入的可能性大。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）的指南建議，患者于妊娠20周可進(jìn)行常規(guī)超聲篩查，并定期隨訪與超聲檢查，在分娩前多能診斷，有癥狀、體征，臨床上高度懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤而又不能確診時，可進(jìn)行MRI檢查。

    3.生化指標(biāo)：近年來亦有學(xué)者利用生化指標(biāo)預(yù)測胎盤植入患者的不良妊娠結(jié)局。有研究通過檢測344例正常孕婦、155例前置胎盤和17例胎盤植入患者妊娠早期血液中的游離β-人絨毛膜**和妊娠相關(guān)血清蛋白-A水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎盤植入患者的β-人絨毛膜**和妊娠相關(guān)血清蛋白-A高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有學(xué)者認(rèn)為，孕婦血清甲胎蛋白與胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入有一定關(guān)聯(lián)。但多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示，生化指標(biāo)預(yù)測該類患者結(jié)局的特異性差，臨床應(yīng)用價(jià)值有限，目前仍很難有效應(yīng)用于臨床。

    3 兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理

    兇險(xiǎn)性前置胎盤患者往往有剖宮產(chǎn)史以及腹腔臟器手術(shù)史，手術(shù)后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術(shù)的困難。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者出血可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后，且出血迅速、出血量大，所以兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床處理需要針對以上情況，往往需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，包括產(chǎn)科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫(yī)學(xué)科等。根據(jù)患者**出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內(nèi)存活情況等進(jìn)行個體化處理，其處理一般包括期待治療和終止妊娠。

    （一）期待治療

    主要是在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下，盡量延長孕周，盡最大可能提高圍產(chǎn)兒成活率。此時的處理原則與一般前置胎盤類似，包括抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染和適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。期待治療適用于**出血量不多、患者生命體征平穩(wěn)、胎兒未成熟、胎兒存活者。

    （二）終止妊娠

    1.終止妊娠的方式與時機(jī)：兇險(xiǎn)性前置胎盤患者應(yīng)到有重癥孕產(chǎn)婦救治能力的醫(yī)療中心進(jìn)行期待治療。這些醫(yī)療中心不但救治醫(yī)療資源充足（設(shè)備、血庫等），而且配備了對孕婦和新生兒救治具有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)師。終止妊娠的方式依據(jù)前置胎盤類型、患者一般情況以及胎兒情況決定。中央型前置胎盤或產(chǎn)前出血較多，以及具備其他剖宮產(chǎn)指征患者多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。終止妊娠的時機(jī)主要依據(jù)患者**出血量、生命體征和胎兒情況。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的活動性出血時，不論孕周大小，都應(yīng)立即終止妊娠。對不伴有產(chǎn)前出血的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，雖分娩孕周仍有爭議，但為降低此類患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，多數(shù)專家推薦擇期剖宮產(chǎn)。為降低急診剖宮產(chǎn)率，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）、RCOG和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC）均推薦在妊娠34——37周施行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

    2.圍手術(shù)期準(zhǔn)備：建立兇險(xiǎn)性前置胎盤患者處置路徑，組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行反復(fù)演練，由有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時配置麻醉科、新生兒科、泌尿外科和介入科等專科醫(yī)師，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。建立靜脈通道，準(zhǔn)備搶救的設(shè)備和血源是保障嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者安全的有效措施。術(shù)前做好充分的醫(yī)患溝通，告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者和家屬的知情同意，是避免醫(yī)療**的前提。

    3.手術(shù)方法：剖宮產(chǎn)雖已成為最常見的手術(shù)之一，但兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)存在腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血速度與出血量的“三大不確定性”,術(shù)者在選擇腹壁豎或橫切口時可采取“三參照”原則，即參照前置胎盤臨床診治指南，參照術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，并參照患者意愿選擇腹壁切口。子宮切口原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以達(dá)到減少術(shù)中出血量、方便手術(shù)的目的。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的胎盤附著于子宮瘢痕處，易發(fā)生胎盤植入累及膀胱，增加分離子宮膀胱腹膜反折困難，應(yīng)避免不必要的膀胱損傷。對手術(shù)過程中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者，行B-Lynch縫合、“8”字縫扎止血、宮腔填塞、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或/和子宮動脈栓塞術(shù)等仍是臨床上常用的方法。

    4.兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的處理：近年來，胎盤植入患者胎盤原位保留或者延遲切除子宮已經(jīng)成為常見治療方法，主要適用于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入而無活動性出血、生命體征平穩(wěn)以及有生育要求并愿意接受隨訪的患者。有研究報(bào)道了4例分娩時采取胎盤原位保留的患者，術(shù)后由于慢性盆腔疼痛和胎盤不能吸收而在宮腔鏡下施行殘留胎盤切除術(shù)，術(shù)后1個月4例患者均恢復(fù)了月經(jīng)周期，并有2例成功妊娠。胎盤原位保留雖然可降低子宮切除率，減少紅細(xì)胞輸血量，但孕婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血、嚴(yán)重感染的概率增加。近年來，有學(xué)者在血管阻斷（血管栓塞、子宮血管阻斷）情況下盡量去除植入胎盤組織后保留子宮，發(fā)現(xiàn)可以減少患者手術(shù)后感染、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率，是值得嘗試與借鑒的方法。

    5.子宮切除：主要針對手術(shù)過程中嚴(yán)重產(chǎn)后出血、生命體征不平穩(wěn)，或者保守治療過程中晚期產(chǎn)后出血、感染，經(jīng)治療后效果不明顯，危急患者生命者。切除出血灶是兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行全子宮或部分子宮切除的原則。

    綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。極大程度降低首次剖宮產(chǎn)率是降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率的關(guān)鍵。對有剖宮產(chǎn)史患者應(yīng)盡早篩查和診斷，遵循個體化的處理原則，適當(dāng)期待治療，延長孕周。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，妥善處理圍手術(shù)期，對降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局有重要意義。