步玉如教授為中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、全國第一批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人導師，從醫(yī)50余年，學驗俱豐，尤對便秘的治療有獨特風格和經(jīng)驗。筆者有幸侍診左右，耳濡目染，略有所得，現(xiàn)不揣淺陋，舉述驗案幾則，分享步玉如辨治便秘經(jīng)驗，以饗同道。

    1.氣虛型

    張潔古認為：“實秘者，秘物也，虛秘者，秘氣也。”統(tǒng)之或由中氣不足，推運無力而導致氣虛便秘，以老年患者多見。臨床表現(xiàn)為雖有便意，但排便困難，用力努掙，便后乏力，糞便不干結(jié)，體質(zhì)虛弱，面白神疲，肢倦懶言，舌淡，或舌體胖大，苔白，脈弱。治以益氣健脾。步老治療氣虛便秘常重用生白術(shù)，每劑必大劑量用生白術(shù)45g,且與枳實相伍，先補其虛，后行其滯，配歸、芍之養(yǎng)血；麻仁、肉蓯蓉之潤燥以治本；厚樸行氣；酒大黃緩降，不后下以免其致瀉傷中。步老認為，生白術(shù)既能燥濕健脾，復能緩脾生津，“利腰臍間血”，生白術(shù)15g健脾利濕，30g以上就有很強的通便作用。另外，還加用威靈仙，因其能“宣通五臟，去腹內(nèi)冷滯，心腹痰水”，通氣利臟腑以治標，對胸腹不利、臟腑不通之證皆有良效。

    案例1：患者，男，66歲，退休干部，1992年5月12日就診。主訴便秘多年，三五日一行，排便困難，用力努掙，便后乏力，糞便不干結(jié)，曾間斷服用多種瀉藥，效果不佳，體質(zhì)虛弱，面白神疲，肢倦懶言，舌淡，苔白，舌體胖大，脈弱。中醫(yī)辨證為氣虛便秘。治以益氣健脾。擬方：生白術(shù)45g,枳實10g,威靈仙15g,金銀花12g,當歸20g,白芍12g,火麻仁20g,肉蓯蓉20g,厚樸10g,酒大黃10g,芒硝（沖服）3g。水煎服，每日1劑。隨證加減20余劑后，大便基本正常，每日一行。守方繼用10余劑后，多年沉疴，一舉而愈。

    按：本案重用生白術(shù)以“利腰臍間血”，且與枳實相伍先補其虛，后行其滯；佐以威靈仙通氣利臟腑以治其標；配金銀花清臟腑之毒熱而不傷其正。本案患者因大便數(shù)日不下，燥熱明顯，故可加芒硝沖服，但得便下即止，不可過量。全方諸藥配合，絲絲入扣。步老治氣虛便秘，不用黨參、黃芪，而重用生白術(shù)，配枳實，佐威靈仙，用法獨到，療效顯著。

    2.氣滯型

    本型患者多因情志不舒，肝氣郁結(jié)，升降失常而導致腑氣不通，氣滯便秘。臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)，肛門墜脹，欲便不得出，或便而不暢，排便之后猶有便意，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣頻繁，飲食減少，情志不舒，舌苔薄膩，脈弦。治以疏肝解郁、理氣導滯。常用枳術(shù)丸合四逆散加減。步老認為，肝主疏泄，為升降之樞紐，氣機得暢，胃氣能和，腸腑得通，則便秘自除。

    案例2：患者，女，44歲，工人，1992年5月18日就診。主訴：近半年來，便秘嚴重，3日一行，大便干結(jié)，肛門墜脹，欲便不得出，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣，急躁易怒，曾服用通便靈、番瀉葉茶、果導片等，效不佳。步老據(jù)證辨為氣滯便秘。治以疏肝解郁、理氣導滯。擬方：柴胡12g,枳實10g,白芍12g,甘草3g,生白術(shù)45g,決明子12g,肉蓯蓉20g,威靈仙15g,檳榔10g,厚樸10g,柿蒂6g。每日1劑，水煎服。7劑后，患者大便每日1次，腹脹消失，自我感覺良好，守方繼服月余，大便正常，每日1行。

    按：本案用柴胡與白芍配伍疏肝理氣，取土得木而達之意。步老治療氣滯便秘，除用常規(guī)理氣外，還喜用決明子和檳榔。決明子性平、味微苦，入肝經(jīng)，功擅潤腸通便清熱，對肝氣郁結(jié)型便秘，用之療效甚佳；檳榔入脾、胃、大腸經(jīng)，善降氣消積導滯，宣利五臟，除一切風，下一切氣。全方諸藥相配，共奏疏肝解郁、理氣導滯之功。此外，因檳榔耗氣，年老體弱者慎用；而決明子入肝經(jīng)，老年便秘合并高血壓患者尤宜。

    3.血瘀型

    本型患者多因工作、社會、家庭壓力較大，情志不暢，思慮過多，氣郁則血瘀。臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)如羊糞狀，腹中脹痛，肌膚甲錯，舌質(zhì)淡黯、邊有瘀斑，脈細或澀。治以行氣活血、潤腸通便，常用潤腑通幽丸加減。步老認為，脾虛為便秘之本，氣為血之帥，脾虛則氣血生化乏源，氣推動血液運行的力量減弱，血液運行不暢則為血瘀，氣血互為因果，血瘀加重腑氣不通。

    案例3：患者，女，36歲，1992年3月28日就診。便秘近3個月來，每周1次，半年前因婚變，情志不暢，大便干結(jié)如羊糞狀，腹中脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)瘀血較重，肌膚甲錯，舌質(zhì)淡黯、邊有瘀斑，脈澀。步老據(jù)證辨為血瘀便秘。治以行氣活血、潤腸通便。擬方潤腑通幽丸加減：當歸20g,熟地黃30g,川芎10g,桃仁15g,丹參20g,瓜蔞仁20g,火麻仁15g,郁李仁12g,厚樸10g,枳實10g,肉蓯蓉30g,生白術(shù)30g,紫菀10g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，癥狀明顯改善，守上方加減繼服30余劑，大便如常，精神愉快，痛經(jīng)消失，月經(jīng)正常。

    按：本案重用桃紅四物活血化瘀。方中桃仁性平，味苦、甘，通潤大便、破蓄血；丹參兼有安神、益氣之功效；火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉潤燥滑腸；厚樸、枳實行氣消導；紫菀行肺氣，提壺揭蓋。諸藥合用，共奏行氣活血、潤腸通便之功。步老治療血瘀便秘，除常規(guī)重用桃紅四物活血化瘀外，還注重健脾調(diào)氣。因脾虛為血瘀便秘之本，故治療必須健脾，重用生白術(shù)，正所謂白術(shù)“利腰臍間血”；另外，肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，肺氣不宣，腑氣不降，這也是導致血瘀便秘的原因之一，故步老在治療血瘀便秘時常常愛用紫菀，行肺氣，提壺揭蓋，氣通便通，能起到四兩撥千斤的作用，亦乃畫龍點睛之筆。

    4.陰虛型

    本型患者大多由于津液不足，腸道失潤，所謂“無水行舟”，津枯不能滋潤大腸而發(fā)生便秘。臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)，形如羊屎，腹?jié)M脹痛，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅，少苔或薄苔，脈數(shù)。治以滋陰增液、潤腸通便，常用增液承氣湯加減。步老認為，增液承氣湯是由承氣湯、增液湯化裁而成，通便、增液二者合用。臨證可根據(jù)患者虛實情況靈活運用，有所側(cè)重，以達到通便而不傷正的目的。

    案例4：患者，男，66歲，1992年7月25日就診。主因頑固性便秘2年余，大便干結(jié)，形如羊屎，四五日一行，腹?jié)M脹痛，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅，少苔或薄苔，脈數(shù)。辨證為陰虛便秘。治以滋陰增液、潤腸通便。擬方：酒大黃10g,厚樸10g,枳實8g,芒硝（沖服）4g,火麻仁30g,麥冬30g,玄參30g,沙參15g,天冬10g,當歸15g,制何首烏15g,肉蓯蓉20g。每日1劑，水煎服。3劑后，患者大便每日1～2次，基本成形，上方去大黃、芒硝，繼服月余，大便正常。

    按：本案方中以酒大黃通便泄熱；厚樸去痞消壅；枳實破結(jié)泄?jié)M；芒硝潤燥軟堅；火麻仁潤腸通便；玄參、天冬、麥冬滋陰增液；當歸、火麻仁、制何首烏、肉蓯蓉潤燥滑腸。臨證對體質(zhì)虛弱、血壓偏低或津液素虧者，減大黃、芒硝。因瀉下之劑大都易于損耗胃氣，宜得效即止，慎勿過劑。對陰虛便秘，步老喜用酒大黃，而不用生大黃、番瀉葉、蘆薈等，因陰虛便秘多由于津液不足，所謂“無水行舟”，治療要點在于“增液”而不在于攻下，生大黃、番瀉葉、蘆薈等攻下力量強勁，用量不便掌握，稍一過量，就會出現(xiàn)劇烈腹痛，甚則“洞泄不止”；酒大黃力量柔和，一般不會出現(xiàn)腹痛，大便過干時，不宜加大酒大黃用量，而應少佐芒硝，潤燥軟堅，少量沖服即可，一般不超過6g,芒硝量小，安全可靠，可達到通便而不傷正的目的。

    5.熱秘

    張潔古所謂實秘者，又分寒熱。熱秘為陽明腑實證；寒秘為寒凝腑實證。陽明腑實證臨床表現(xiàn)為痞、滿、燥、堅、實、日晡潮熱，手足濈然汗出，舌紅，苔黃燥厚，脈沉實有力。治以通腑泄熱，陽明腑實證常用大承氣湯加減。步老認為，陽明腑實證見于《傷寒論》，表邪未解，入里化熱，邪熱與糟粕結(jié)于大腸發(fā)生便秘。其發(fā)病急，病情重，多見于年輕人。

    案例5：患者，男，26歲，1992年7月27日就診。主訴：平時大便每日1次，1周前因吃自助餐過量，出現(xiàn)便秘，至今已1周未行大便，腹?jié)M脹痛，日哺潮熱，手足濈然汗出，口苦，舌紅，苔黃燥厚，脈沉實有力。步老據(jù)證辨為陽明腑實證。治以通腑泄熱、急下存陰。方用大承氣湯加減：生大黃10g,厚樸10g,枳實10g,芒硝8g。每日1劑，水煎服，2劑。服藥當天，患者下“燥屎數(shù)十枚”，腹軟，諸癥豁然如失，停藥以米粥滋養(yǎng)，2d后大便正常。

    按：大承氣湯雖然療效顯著，但“勁大藥猛”，不可輕用。方中生大黃通便泄熱；厚樸去痞消壅；枳實破結(jié)泄?jié)M；芒硝潤燥軟堅、潤腸通便。諸藥合用，共奏通腑泄熱之功。步老認為，本方應用的關鍵在于患者臨床表現(xiàn)必須有“痞、滿、燥、堅、實”，缺一不可，加之苔黃燥厚、脈沉實有力，方可用之。

    6.寒秘

    本型患者多由過食寒涼生冷，寒結(jié)氣閉，寒邪與糟粕結(jié)于大腸發(fā)生便秘。臨床表現(xiàn)為大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。治以溫陽散寒、瀉結(jié)行氣止痛，常用大黃姜桂湯加減。方中大黃通便；厚樸去痞消壅；木香行氣；枳實破結(jié)泄?jié)M；肉桂、干姜溫陽散寒。諸藥合用，共奏溫陽散寒、瀉結(jié)行氣止痛之功。

    案例6：患者，男，35歲，農(nóng)民，1992年9月19日就診。主訴：5d前曾大量食用粽子和冰鎮(zhèn)啤酒后出現(xiàn)便秘，至今未解，曾自服通便靈、麻仁潤腸丸等無效?？淘\：腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。辨證為寒凝腑實證。治以溫陽散寒、瀉結(jié)行氣止痛。擬方：大黃12g,肉桂10g,干姜10g,枳實12g,厚樸12g,木香12g。每日1劑，水煎服。服藥次日，患者解下大便，即停前方，改用香砂六君子湯調(diào)理1周后，大便如常，余癥消失，飲食如常，囑忌生冷，停藥調(diào)養(yǎng)。

    按：治療寒凝便秘，步老喜用肉桂、干姜，而不用巴豆之類，因巴豆有毒，中毒量與治療量接近，加之炮制方法特殊，臨床不易掌握，故很少用之。而肉桂、干姜相對溫和、無毒，臨床容易掌握。另外，步老強調(diào)運用本方宜“中病即止，不可矯枉過正”。寒凝既通，即應改用香砂六君收功，切忌過用溫藥。