一、摘要

該病例為60歲晚期肺鱗癌患者，2021年5月一線接受“吉西他濱＋卡鉑＋帕博利珠單抗”方案進行免疫治療聯(lián)合化療，經(jīng)過4個周期的治療，最佳療效為部分緩解（PR），繼續(xù)免疫單藥治療4個周期。2021年11月中旬，患者右頸部及左腋下淋巴結腫大，療效評估疾病進展（PD）。二線接受“白蛋白結合型紫杉醇＋卡鉑＋帕博利珠單抗”聯(lián)合治療4個周期，“白蛋白結合型紫杉醇＋帕博利珠單抗”維持治療9個周期，肺部病灶穩(wěn)定，頸部轉移淋巴結縮小，最佳療效為疾病穩(wěn)定（SD），患者PS評分為0分。2022年8月21日，胸部CT示新增斑片影，患者無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，予以抗炎治療。2022年9月上旬患者出現(xiàn)干咳、氣促，活動后加重，2022年9月11日查胸部CT示雙肺斑片影較前繼續(xù)增多?？紤]免疫相關性肺炎，予激素、抗炎治療癥狀明顯好轉，影像學表現(xiàn)也明顯好轉。2022年10月下旬患者又出現(xiàn)胸悶、氣促伴咳嗽、咳黃痰，再次進行激素、抗炎治療，癥狀及影像學隨訪無明顯好轉。病原微生物基因測序示肺孢子菌感染，積極邀請外院專家會診，根據(jù)結果調整抗真菌藥及對癥支持治療，感染情況曾一度好轉。但因患者感染原因復雜，其肺部病變持續(xù)加重，合并呼吸衰竭，直至臨床死亡。

二、病史

患者，男性，60歲，患者，因咳嗽，痰中帶血1周入院，胸部CT影像資料示左上肺斑片影。病理檢查結果示（左肺）鱗癌。免疫組化結結果：TTF-1(-)，NapsinA(-) C5/6(+),P40(+),PD-L1（30%），基線CT和PET-CT檢查資料見圖1。

三、臨床診斷

左肺鱗癌（cT3N3M0，IIIC期）

圖1 2021年5月基線PET-CT資料

四、臨床治療

該患者一線治療方案接受“吉西他濱＋卡鉑＋帕博利珠單抗”治療4個周期，再采用帕博利珠單抗維持治療4個周期。2021年11月中旬，發(fā)現(xiàn)右頸部及左腋下淋巴結腫大，療效評估為PD。二線方案接受“白蛋白結合型紫杉醇＋卡鉑＋帕博利珠單抗”聯(lián)合治療4個周期，“白蛋白結合型紫杉醇＋帕博利珠單抗”維持治療9個周期。肺部病灶持續(xù)穩(wěn)定且右頸部及腋窩腫大淋巴結縮小，療效評價為SD，患者PS評分為0分。

2022年8月21日，CT影像檢查顯示新增斑片影，患者無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，予靜脈抗炎治療。9月上旬出現(xiàn)干咳、氣促，活動后加重。9月11日，查胸部CT示雙肺斑片影較前繼續(xù)增多，行氣管鏡檢查、刷檢及灌洗，灌洗液細菌、真菌培養(yǎng)及脫落細胞均為陰性，臨床考慮免疫相關性肺炎。9月12日，主治團隊予以甲潑尼龍120mg、qd＋“頭孢他啶＋莫西沙星”抗炎治療，激素治療2天后癥狀即明顯好轉，后甲潑尼龍每5天減20mg。10月8日，患者復查胸部CT示雙肺斑片影較前吸收（圖2A）；患者每天口服甲潑尼龍片40mg出院治療。患者經(jīng)過抗炎和激素治療，免疫相關性肺炎基本得到控制，影像學及癥狀均明顯好轉。2019年10月下旬，患者又出現(xiàn)胸悶、氣促伴咳嗽、咳黃痰。10月28日，患者復查胸部CT示雙肺斑片影較前明顯增多，調整抗炎、抗感染方案（圖2B）。

（A）2022年10月8日胸部CT檢查； （B）2022年10月28日胸部CT檢查。

圖2 胸部CT檢查結果

11月13日，患者復查胸部CT示雙肺斑片影較前繼續(xù)增多。11月14日，診療方案改為每天甲潑尼龍80mg＋“比阿培南＋利奈唑胺＋伏立康唑”抗炎及靜脈注射用人免疫球蛋白5.0g治療。期間，多次查痰，普通細菌培養(yǎng)和霉菌培養(yǎng)、痰脫落細胞檢查均正常。11月17日，痰細菌學二代基因測序（NGS）結果示存在肺孢子菌感染，予復方磺胺甲噁唑（SMZ）口服，患者癥狀好轉。12月17日，患者痰NGS示肺孢子菌序列進一步下降，CMV序列較前升高，進一步于華山醫(yī)院完善病原體三代測序，提示單純皰疹病毒工型及EB病毒感染，調整抗生素應用，繼續(xù)“卡泊芬凈＋更昔洛韋＋復方磺胺甲噁唑”治療?；颊吒腥静〕梯^長，雖經(jīng)積極救治，但因感染原因復雜，癥狀持續(xù)加重，合并呼吸衰竭，2023年1月1日患者最終死亡。

五、療效

對該患者一線治療方案予以“吉西他濱＋卡鉑＋帕博利珠單抗”免疫治療4個周期，再帕博利珠單抗單用4次，最佳療效部分緩解（PR）（圖3）。

圖3 免疫治療聯(lián)合化療一線治療療效

2021年11月中旬，發(fā)現(xiàn)患者右頸部及左腋下淋巴結腫大，行右頸部淋巴結穿刺，病理檢查結果考慮為鱗癌。免疫組化結果：P40（＋），TTF-1（-），CK（＋）。療效評估為PD?；颊叨€接受“白蛋白結合型紫杉醇＋卡鉑＋帕博利珠單抗”聯(lián)合治療4個周期，“白蛋白結合型紫杉醇＋帕博利珠單抗”維持治療9個周期。肺部病灶持續(xù)穩(wěn)定且右頸部及腋窩腫大淋巴結縮小，最佳療效SD，患者PS評分0分（圖4）。

圖4 免疫治療聯(lián)合化療二線治療療效

2022年8月21日，CT顯示新增斑片影，進行靜脈抗炎治療（圖5）。

圖5 CT顯示新增斑片影

2022年9月上旬，患者出現(xiàn)干咳、氣促，活動后加重。9月11日，患者查胸部CT示雙肺斑片影較前繼續(xù)增多（圖6），考慮為免疫相關性肺炎。

圖6 CT示雙肺斑片影較前增多

（A）2022年8月27日胸部CT檢查； （B）2022年9月11日胸部CT檢查。

2022年9月12日，患者每天接受“甲潑尼龍120mg＋頭孢他啶＋莫西沙星”治療，激素治療2d后癥狀即明顯好轉，后甲潑尼龍每5天減20mg。10月8日，患者復查胸部CT雙肺斑片影較前吸收（圖7），患者每天口服甲潑尼龍40mg出院治療。免疫相關性肺炎基本得到控制，患者影像學及癥狀均好轉。

圖7 CT雙肺斑片影較前吸收

（A）2022年9月11日胸部CT檢查；（B）2022年10月8日胸部CT檢查

2022年10月下旬，患者又出現(xiàn)胸悶、氣促伴咳嗽、咳黃痰。10月28日，患者復查胸部CT示雙肺斑片影較前明顯增多，調整抗炎、抗感染方案（圖8）。

圖8 CT示雙肺斑片影較前增多

（A）2022年10月28日胸部CT檢查；（B）2022年11月13日胸部CT檢查

2022年11月13日，患者復查胸部CT示雙肺斑片影較前繼續(xù)增多。11月14日，診療方案改為“每天甲潑尼龍80mg＋比阿培南＋利奈唑胺＋伏立康唑＋每天靜脈注射用人免疫球蛋白5.0g”治療。在此期間，患者多次查痰普通細菌培養(yǎng)和霉菌培養(yǎng)、痰脫落細胞檢查均正常。11月17日，痰細菌學二代基因測序（NGS）結果示存在肺孢子菌感染，予復方磺胺甲唑口服，患者影像學和癥狀好轉（圖9）。

圖9 CT示雙肺斑片影較前好轉

（A）2022年11月13日胸部CT檢查：（B）2022年11月25日胸部CT檢查

2022年12月17日，患者痰NGS示孢子菌序列進一步下降，CMV序列較前升高，考慮真菌感染可能性大，予對癥治療?；颊哌M一步至華山醫(yī)院完善病原體三代測序，提示單純皰疹病毒I型及EB病毒感染，調整抗生素，繼續(xù)予以“卡泊芬凈＋更昔洛韋＋復方磺胺甲噁唑”治療。患者雖經(jīng)積極救治，但因其感染原因復雜，肺部病灶持續(xù)加重，且出現(xiàn)呼吸衰竭，最終死亡（圖10）。

圖10 CT示病情惡化

（A）2022年12月16日胸部CT檢查；（B）2022年12月28日胸部CT檢查。

六、總結與反思

本例患者情況復雜，患者早期抗生素（具體不詳）無效，使用激素聯(lián)合加強抗炎后病情一度好轉，但激素逐漸減量后病情反復，后期合并不同病原體感染直至病情加重死亡。這個病例早期應積極尋找感染依據(jù)。后期混合感染可能性大，更需要積極獲取深部標本包括深部分泌物或肺泡灌洗液檢測以確定各種可能導致感染的病原體，為治療提供依據(jù)。

化療聯(lián)合免疫治療或者免疫單藥在肺癌人群中取得了顯著療效，但免疫治療引起的肺炎等不良反應不容小覷。激素的應用在免疫相關性肺炎中的作用毋庸置疑。但激素是把雙刃劍，在免疫性肺炎經(jīng)治好轉后，激素應用導致潛在的機會性感染的可能性增高，這是臨床上面臨的另一難題，還需更多的臨床實踐經(jīng)驗總結和思考。

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