河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

    長(zhǎng)期以來，在臨床指南的制定過程中，人們已經(jīng)習(xí)慣為各類參數(shù)的控制給出明確的界值。然而，正是這種“明確”,給臨床實(shí)際操作帶來了諸多弊端。又由于相關(guān)研究證據(jù)的缺乏，招致了此起彼伏的爭(zhēng)論。關(guān)于糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)尤為如此。

    自從UKPDS研究結(jié)束以后，人們就認(rèn)識(shí)到積極控制血壓有助于大幅降低糖尿病患者的微血管和大血管事件發(fā)生率。因此，在長(zhǎng)達(dá)十余年的時(shí)期內(nèi)，國(guó)內(nèi)外多數(shù)指南性文件均推薦將<130/80mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值。然而，2009年歐洲高血壓指南修訂過程中，對(duì)當(dāng)時(shí)所發(fā)表的隨機(jī)化臨床研究結(jié)果進(jìn)行了深入細(xì)致的分析，認(rèn)為并無可靠證據(jù)證實(shí)<130/80mmHg的目標(biāo)值可為糖尿病患者帶來更多獲益，并因此建議放寬其血壓控制目標(biāo)。歐洲指南的這一做法很快得到了國(guó)際上很多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同，于是隨后幾年內(nèi)更新的一些歐美國(guó)家指南相繼將降壓目標(biāo)值修訂為<140/80mmHg.
 

    需要指出的是，雖然將<130/80mmHg設(shè)定為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)缺乏充分證據(jù)，但也并無證據(jù)表明這一目標(biāo)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。無論在我國(guó)、在亞洲，還是在歐美國(guó)家，糖尿病患者的血壓控制并不是過度，而是不足，多數(shù)患者的血壓仍未得到良好控制。放寬其血壓控制目標(biāo)，會(huì)對(duì)這一高危群體的血壓控制狀況產(chǎn)生不利的導(dǎo)向作用。正如預(yù)期，放寬糖尿病患者的降壓目標(biāo)值再次引起廣泛爭(zhēng)議，其主要表現(xiàn)是最近更新的多部指南對(duì)于血壓的控制策略又趨于嚴(yán)格。

    客觀的講，對(duì)于糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)，無論趨緊還是趨松，目前均缺乏足夠證據(jù)，所以任何一部指南對(duì)于該問題的推薦建議均是基于專家共識(shí)。由于患者病情千變?nèi)f化，糖尿病和高血壓的病程、嚴(yán)重程度、并存危險(xiǎn)因素情況、是否合并靶器官損害、一般健康狀況、預(yù)期壽命、社會(huì)家庭環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)背景等多種因素均應(yīng)成為制定降壓治療策略的依據(jù)，簡(jiǎn)單的為全部患者確定一種統(tǒng)一的目標(biāo)值或是不合理的。結(jié)合患者具體情況，制定不同的血壓控制目標(biāo)或許更具科學(xué)精神。2015年AACE/ACE糖尿病指南的做法值得借鑒。此種模式既強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)格控制血壓的重要性，又有助于避免過于激進(jìn)的降壓策略。這種看似復(fù)雜的方案在臨床實(shí)踐中更具可操作性。

    與歐美國(guó)家相比，我國(guó)居民中卒中的流行趨勢(shì)更為嚴(yán)重，采取較為嚴(yán)格的血壓管理措施可能會(huì)對(duì)降低卒中的發(fā)生率起到積極作用。我國(guó)制定相關(guān)指南性文件過程中應(yīng)對(duì)此加以考慮。