慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病），是由肺組織、肺血管或肺廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚。伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。原發(fā)病以慢性阻塞性肺疾?。–OPO）最為常見。臨床表現(xiàn)：肺、胸原發(fā)性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主，必要時可應用利尿、擴血管藥或慎用小量強心藥。

    【處方1】

    氨茶堿緩釋片 0.2g,每12小時1次，口服；

    氨溴索 30mg,每天3次，口服；

    卡托普利 25mg,每天3次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每天1次，口服；

    螺內(nèi)酯 20mg，每天1次，口服；

    氯化鈉注射液 100ml，頭孢哌酮舒巴坦 3.0g，靜脈滴注，每天2次；

    5％葡萄糖注射液250ml，血塞通注射液400mg，靜脈滴注，每天1次。

    適應癥：COPD并慢性肺心病輕度右心衰竭。

    分 析：呼吸道感染是發(fā)生心力衰竭的常見誘因，故需積極予以控制。常用的有青霉素類、氨基苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗生素。必須注意可能繼發(fā)真菌感染。

    肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，不需加用利尿藥，但對治療后無效的較重患者可適當選用利尿、強心或血管擴張藥。

    利尿藥有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg，每天1～3次；尿量多時需加用10％氯化鉀10ml，每天3次或用留鉀利尿藥，如螺內(nèi)酯20mg，每天l～3次。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg肌內(nèi)注射或口服。利尿藥應用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應注意預防。血管擴張藥如卡托普利可減輕心臟前，后負荷，降低心肌耗氧量，對心力衰竭有一定效果。

    由慢性阻塞性肺疾病所致的慢性肺心病，其病理生理基礎為：機體長期處于缺氧狀態(tài)，產(chǎn)生繼發(fā)性紅細胞增多，紅細胞比容增高，血黏度增高；反復感染及缺氧，使血管內(nèi)皮細胞受損，激活凝血因子，使血小板聚集，纖維蛋白原大量增加。紅細胞聚集增加，內(nèi)皮細胞受損，使其產(chǎn)生自由基，通過對生物膜中多價不飽和脂肪酸氧化作用，引起細胞損傷。慢性肺心病急性加重期，血液循環(huán)動力學障礙，肺小動脈血栓形成。使病情加重，甚至引起多器官功能衰竭。血塞通注射液的主要成分為三七總皂苷，能使紅細胞解聚，抑制血小板聚集，提高組織抗纖溶酶原活化劑的活性，增加血流量，擴張血管，改善血流動力學，降低缺氧程度，降低毛細血管通透性，增加毛細血管張力，直接或間接減少自由基的產(chǎn)生，提高超氧化物歧化酶活性及抗氧化酶的功能。

    頭孢哌酮舒巴坦控制呼吸道感染，氨溴索使痰液黏度降低，易于咳出；氨茶堿以其平喘作用使氣道擴大，進一步改善通氣，卡托普利減輕心臟前后負荷；血塞通可糾正血液流變學異常；氫氯噻嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯減輕右心負荷，消除水腫。以上藥物起協(xié)同作用，可糾正慢性肺心病右心衰竭。

    【處方2】

    氨溴索 30mg，每天3次，口服；

    低分子肝素鈣 5000U，每天2次，腹部皮下注射；

    10％葡萄糖注射液20ml，毒毛花苷K 0.125mg，靜脈緩慢注射；

    呋塞米20mg，肌內(nèi)注射；

    氯化鈉注射液 100ml，亞胺培南西司他丁1.5g，每天2次，靜脈滴注；

    5％葡萄糖注射液500ml，氨茶堿 0.5g，地塞米松 20mg，每天1次，靜脈滴注；

    5％葡萄糖注射液100ml，酚妥拉明10mg，每天1次，靜脈滴注；

    5％葡萄糖注射液250ml參麥注射液40ml，每天1次，靜脈滴注。

    適應癥：COPD并慢性肺心病重度右心衰竭患者。

    分 析：慢性肺心病病理生理變化的基礎是肺動脈高壓。肺心病患者長期持續(xù)性缺氧，繼發(fā)性紅細胞增多，血液黏稠度增高，引起血液高黏、高凝狀態(tài)及微血栓形成，促進肺動脈壓升高。肺心病急性加重期由于嚴重感染，肺中組胺大量釋放，血小板聚集，毛細血管內(nèi)皮腫脹以及纖維栓子形成，使血液處于高凝狀態(tài)。低分子肝素有保護血管內(nèi)皮細胞及降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、抗血栓形成而改善肺部微循環(huán)的作用，與肝素相比具有抗凝血作用強，皮下注射易吸收，副作用少，不需要血凝監(jiān)測等優(yōu)點。

    酚妥拉明可解除支氣管平滑肌痙攣，降低呼吸道阻力，改善呼吸功能，阻滯a受體，擴張容量血管，降低肺動脈壓，減輕心力衰竭。

    參麥注射液由紅參、麥冬兩味藥提取精制而成，可抑制氧自由基的生成，選擇性擴張血管，尤其擴張因缺血而強力收縮的前小動脈，增加血流量，調(diào)節(jié)微循環(huán)；改善疲勞膈肌的功能，有利于改善肺通氣功能；具有降低血液黏稠度、肺動脈壓力和肺血管阻力作用，增加心排血量和提高血氧分壓。

    慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對強心苷類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，這與治療一般心力衰竭有所不同。強心藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l/2或2/3量，選用作用快、排泄快的強心藥，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg，加入10％葡萄糖注射液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應注意糾正缺氧，防止低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應。低氧血癥、感染等均可使 心律增快，故不宜以心律作為衡量強心藥的應用和療效考核指征。應用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿藥不能取得良好的療效而反復水腫的心力衰 竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的患者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。

    在有效控制感染的情況下，短期大劑量應用地塞米松，對搶救心力衰竭有一定作用。病情好轉(zhuǎn)后2～3天停藥。

    應用亞胺培南西司他丁控制感染，氨溴索使痰液黏度降低，氨茶堿平喘，改善通氣；酚妥拉明擴張容量血管；低分子肝素改善肺部微循環(huán)，參麥注射液改善疲勞膈肌的功能；

    應用呋塞米利尿，應用毒毛花苷K強心。以上藥物起協(xié)同作用，可糾正COPD并慢性肺心病心力衰竭。