腎臟，這個(gè)人體必不可少的器官，執(zhí)行著清除代謝廢物和過量水分的功能，同時(shí)也調(diào)節(jié)血壓、電解質(zhì)平衡和紅細(xì)胞生成。當(dāng)腎臟的結(jié)構(gòu)或功能受到威脅時(shí)，如在局部腎切除術(shù)（PN）這種治療腎臟腫瘤的手術(shù)中，它的功能可能會受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）。AKI不僅增加了患者的短期病死率，還可能導(dǎo)致長期健康問題。因此，了解和預(yù)測PN術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素變得至關(guān)重要。

最近的一項(xiàng)研究[1]，聚焦于這一領(lǐng)域，提供了關(guān)于術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)因素的新見解，特別是局部腎切除術(shù)中的缺血時(shí)間如何影響術(shù)后腎臟健康的風(fēng)險(xiǎn)。本文將深入探討該研究的發(fā)現(xiàn)，并討論其對腎臟疾病治療和管理的潛在影響。

二、研究背景與目的

該研究之所以顯得尤為重要，是因?yàn)榫植磕I切除術(shù)作為保留腎臟功能的首選治療方式，在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用于早期腎臟腫瘤患者。然而，PN術(shù)中不可避免地會出現(xiàn)一段時(shí)間的腎臟缺血，即腎臟血液供應(yīng)的暫時(shí)中斷。雖然這一過程對于減少術(shù)中出血和提高腫瘤切除的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，但缺血時(shí)間的長短卻與術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。AKI作為一個(gè)可能導(dǎo)致慢性腎病甚至終末期腎病的危險(xiǎn)因素，其在術(shù)后的早期識別和預(yù)防變得至關(guān)重要。

為了深入探究這一現(xiàn)象，研究者們設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性多中心研究，旨在評估PN術(shù)中缺血時(shí)間與AKI之間的關(guān)系，并嘗試確定哪些患者更可能在手術(shù)后發(fā)展AKI。通過這項(xiàng)研究，醫(yī)生們希望能夠更好地預(yù)測和管理術(shù)后AKI，從而改善患者的治療結(jié)果。

三、研究設(shè)計(jì)與方法

該研究收集了944名接受PN治療cT1腎臟腫瘤的患者的數(shù)據(jù)，并對他們進(jìn)行了長期的跟蹤。研究者特別關(guān)注術(shù)后出現(xiàn)AKI的235名患者，并對比了有無AKI的患者的多種臨床參數(shù)。其中最引人注目的是腎臟的缺血時(shí)間，以及這一變量如何與患者的基線特征和手術(shù)細(xì)節(jié)相互作用，最終影響AKI的發(fā)生率。

研究者利用分類與回歸樹（CART）分析對患者的AKI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層，將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)兩組。這種方法的優(yōu)勢在于它能夠考慮多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的交互作用，并提供一個(gè)個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評估。

四、研究結(jié)果的深入解讀與分析

1、腎部分切術(shù)后有無AKI分組患者臨床特征基線情況

圖1表格列出了接受夾持型局部腎切除術(shù)治療T1腎臟腫瘤的944名患者的描述性特征，并將他們根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)AKI分為兩組。具體分析如下：

- 年齡：平均年齡在AKI組稍高，這表明年齡可能與AKI風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

- BMI（體質(zhì)指數(shù)）：兩組的BMI中位數(shù)相似。

- 性別：AKI組中男性比例較高（71% vs. 61%），這可能表明男性在這項(xiàng)手術(shù)后更容易發(fā)展成AKI。

- 基線腎小球?yàn)V過率（eGFR）：兩組的eGFR中位數(shù)接近，表明術(shù)前腎功能不是AKI發(fā)生的顯著預(yù)測因子。

- 高血壓和糖尿?。哼@兩個(gè)組中高血壓和糖尿病的比例相近，表明這些條件可能不是AKI發(fā)生的關(guān)鍵影響因素。

- Charlson Comorbidity Index：較高的共病指數(shù)在AKI組更常見，盡管統(tǒng)計(jì)上未達(dá)到顯著差異（p = 0.068）。

- ECOG評分：評估患者日常活動能力的ECOG評分在兩組間沒有顯著差異。

- ASA評分：美國麻醉師學(xué)會（ASA）評分顯示，兩組患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類似。

- 腫瘤側(cè)別：腫瘤側(cè)別（左側(cè)或右側(cè)）在兩組間沒有顯著差異。

- 臨床T階段：T1b階段的腫瘤在AKI組更常見，這可能表明腫瘤階段與AKI風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

- PADUA評分：一個(gè)評估腫瘤解剖位置及復(fù)雜性的評分，顯示高PADUA評分與AKI風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

- 手術(shù)方式：開放手術(shù)在AKI組中更常見，這可能表明手術(shù)方式是AKI風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)影響因素。

缺血時(shí)間：AKI組的缺血時(shí)間中位數(shù)顯著長于無AKI組，這強(qiáng)烈表明缺血時(shí)間與AKI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

總的來說，這張表格展示的數(shù)據(jù)表明，年齡、性別、腫瘤階段、PADUA評分、手術(shù)方式和缺血時(shí)間是與AKI風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的因素。這些因素的識別對于評估患者術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化手術(shù)方案和提高患者護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。

圖1

2、腎部分切術(shù)后誘發(fā)AKI的相關(guān)因素

圖2表格展示了在920名接受T1腎臟腫瘤部分腎切除術(shù)患者中，多變量邏輯回歸分析用于預(yù)測術(shù)后AKI的結(jié)果。以下是對該表格的解讀：

- 年齡：Odds ratio（OR）為1.03，95%置信區(qū)間（CI）為1.02至1.05，p值<0.0001。這意味著年齡的每增加一年，AKI的風(fēng)險(xiǎn)平均增加3%。年齡是一個(gè)顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素。

- 臨床T階段：T1b相比T1a（參考組），OR為1.88，95% CI為1.35至2.62，p值為0.0002。這表明T1b階段的腫瘤比T1a階段的風(fēng)險(xiǎn)高88%。

- PADUA評分：PADUA評分每增加一點(diǎn)，AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加20%，OR為1.20，95% CI為1.05至1.37，p值為0.007。PADUA評分是評估腫瘤解剖特點(diǎn)和手術(shù)難度的一個(gè)工具，這個(gè)結(jié)果表明評分越高，AKI風(fēng)險(xiǎn)越大。

- 術(shù)前腎小球?yàn)V過率（eGFR）：術(shù)前估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）越高，AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高，OR為1.02，95% CI為1.01至1.03，p值為0.003。這意味著腎功能越好，AKI的風(fēng)險(xiǎn)略微增加。這似乎是一個(gè)非直觀的結(jié)果，可能的原因是：如果患者術(shù)前腎功能很好，那么相對的腎功能下降（即使是絕對數(shù)值不大）可能更容易達(dá)到AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，一個(gè)健康的腎臟可能會在腎臟被損傷時(shí)表現(xiàn)出相對較大的肌酐水平變化，而那些已經(jīng)有損傷的腎臟則不會表現(xiàn)出這樣顯著的變化。

- 手術(shù)方式：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的OR為0.47，95% CI為0.26至0.84，p值為0.011；機(jī)器人輔助手術(shù)的OR為0.39，95% CI為0.25至0.60，p值<0.0001。這表示與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)分別降低了53%和61%的AKI風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)與開放手術(shù)相比，顯著降低了AKI的風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果可能由以下幾個(gè)因素導(dǎo)致：①較小的切口和更精細(xì)的操作可能導(dǎo)致的組織損傷更少；②減少組織創(chuàng)傷能夠減輕炎癥反應(yīng)，從而可能減少術(shù)后腎臟的應(yīng)激。③缺血時(shí)間的縮短：使用機(jī)器人輔助和腹腔鏡手術(shù)可能縮短了腎臟的缺血時(shí)間。技術(shù)先進(jìn)的設(shè)備和精準(zhǔn)的操控可以使得手術(shù)過程更加迅速和精確，從而縮短血流阻斷的時(shí)間。④出血量的減少：這些手術(shù)方法可能與更少的出血量相關(guān)，因此減少了術(shù)后腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯著地指出了與術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的多個(gè)因素，包括年齡、腫瘤階段、PADUA評分和術(shù)前腎功能。此外，手術(shù)方式也是一個(gè)重要因素，其中腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)似乎比開放手術(shù)有更低的AKI風(fēng)險(xiǎn)。這些發(fā)現(xiàn)可以幫助醫(yī)生在術(shù)前評估AKI的風(fēng)險(xiǎn)，并在可能的情況下選擇更低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方法。

圖2

3、根據(jù)術(shù)前AKI風(fēng)險(xiǎn)分層，AKI與缺血時(shí)間之間的關(guān)系

圖3展示的是術(shù)中缺血時(shí)間與術(shù)后AKI發(fā)生率之間的關(guān)系，并根據(jù)術(shù)前AKI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層。具體解讀如下：

- 紅線：代表術(shù)前AKI風(fēng)險(xiǎn)大于40%的患者群體。這條線顯示了隨著缺血時(shí)間的增加，觀察到的AKI發(fā)生率明顯升高。特別是在缺血時(shí)間超過大約25分鐘后，AKI的概率急劇上升，接近100%。

- 虛線：代表術(shù)前AKI風(fēng)險(xiǎn)小于或等于40%的患者群體。對于這個(gè)群體，缺血時(shí)間與AKI發(fā)生率的關(guān)系相對平緩。即使在缺血時(shí)間超過25分鐘時(shí)，AKI的發(fā)生率也遠(yuǎn)低于高風(fēng)險(xiǎn)患者群體。

總的來說，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，缺血時(shí)間對AKI的影響更大。這意味著在考慮延長缺血時(shí)間時(shí)，術(shù)前評估AKI風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的。似乎存在某個(gè)缺血時(shí)間的閾值，在這個(gè)點(diǎn)后AKI風(fēng)險(xiǎn)增加顯著。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，這個(gè)閾值可能在20分鐘左右，而對于低風(fēng)險(xiǎn)患者可能會更長。圖中數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化醫(yī)療的重要性，即在手術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估可以幫助預(yù)測術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)手術(shù)決策。例如，對于術(shù)前被評估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能需要采取更加激進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，比如選擇使用更先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，或?qū)嵤╊~外的腎臟保護(hù)措施。

圖3

五、該研究的臨床應(yīng)用價(jià)值

該研究為泌尿外科醫(yī)生提供了重要的實(shí)證依據(jù)，有助于提高腎部分切除術(shù)的安全性和效果，減少AKI的風(fēng)險(xiǎn)，并為患者提供更加個(gè)性化和優(yōu)化的治療方案。

1、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估：通過識別與術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素，如年齡、腫瘤特征（T階段和PADUA評分）、術(shù)前腎小球?yàn)V過率（eGFR），以及手術(shù)方式，該研究提供了一個(gè)更全面的術(shù)前評估框架。醫(yī)生可以利用這些信息來評估患者進(jìn)行局部腎切除術(shù)的AKI風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，可能包括選擇最佳的手術(shù)方式和準(zhǔn)備相應(yīng)的腎臟保護(hù)措施。

2、手術(shù)策略優(yōu)化：研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)有更低的AKI風(fēng)險(xiǎn)。這一發(fā)現(xiàn)支持微創(chuàng)手術(shù)在適當(dāng)?shù)幕颊咧械膽?yīng)用，并可能鼓勵(lì)更廣泛地采用這些技術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

3、缺血時(shí)間管理：研究明確指出了缺血時(shí)間與AKI風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，并揭示了缺血時(shí)間在高風(fēng)險(xiǎn)患者中對AKI的影響更為顯著。這強(qiáng)調(diào)了術(shù)中缺血時(shí)間管理的重要性，特別是在被評估為高AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者中。

4、個(gè)體化治療：通過CART分析對患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)分層，該研究為個(gè)體化治療提供了科學(xué)依據(jù)。不同風(fēng)險(xiǎn)水平的患者可能需要不同的監(jiān)測和管理策略，以最小化術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)。

5、術(shù)后監(jiān)測和管理：該研究還提示了術(shù)后監(jiān)測的重要性，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，密切監(jiān)測其腎功能的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理AKI，可能有助于改善長期腎臟健康和整體預(yù)后。

六、結(jié)論

本研究深入探討了局部腎切除術(shù)中缺血時(shí)間與術(shù)后AKI之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤特征、術(shù)前估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），以及手術(shù)方式均與AKI風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，且微創(chuàng)手術(shù)方式在減少AKI風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。這些發(fā)現(xiàn)對于指導(dǎo)臨床實(shí)踐、改善患者預(yù)后、并推動個(gè)性化治療計(jì)劃的制定具有重要價(jià)值。

盡管如此，該研究也存在一些局限性。首先，其回顧性設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致了患者選擇偏差和信息偏差。其次，由于研究采用的是多中心數(shù)據(jù)，不同中心之間的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理的差異可能會影響結(jié)果的一致性。此外，研究沒有詳細(xì)考慮患者術(shù)前共病情況和生活習(xí)慣等潛在影響因素，這些因素可能會對AKI風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。最后，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)限制了我們對術(shù)后AKI對慢性腎病和長期生存影響的理解。

未來的研究應(yīng)該著重于克服這些局限性，例如，進(jìn)行更為細(xì)致的前瞻性隊(duì)列研究以驗(yàn)證和細(xì)化這些初步發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，未來研究應(yīng)當(dāng)更全面地收集數(shù)據(jù)，以包括患者的生活方式、營養(yǎng)狀況和遺傳背景等變量。進(jìn)一步的研究還應(yīng)當(dāng)探索不同腎臟保護(hù)策略的有效性，以及這些策略如何在不同風(fēng)險(xiǎn)群體中的應(yīng)用。此外，長期隨訪研究對于評估AKI對患者長期健康影響至關(guān)重要，這有助于我們更好地理解和改善腎部分切除術(shù)的長期治療效果。通過這些努力，我們可以期待未來會有更多針對性的預(yù)防措施和治療策略的出現(xiàn)，以優(yōu)化患者的術(shù)后恢復(fù)和長期腎功能。

參考文獻(xiàn)：

[1] Bravi CA, Mari A, Larcher A, Amparore D, Antonelli A, Artibani W, Bertini R, Bove P, Brunocilla E, Da Pozzo L, di Maida F, Fiori C, Gallioli A, Gontero P, Li Marzi V, Longo N, Mirone V, Porpiglia F, Rocco B, Schiavina R, Schips L, Simeone C, Siracusano S, Tellini R, Terrone C, Trombetta C, Ficarra V, Carini M, Montorsi F, Capitanio U, Minervini A. Toward Individualized Approaches to Partial Nephrectomy: Assessing the Correlation Between Ischemia Time and Patient Health Status (RECORD2 Project). Eur Urol Oncol. 2021 Aug;4(4):645-650. doi: 10.1016/j.euo.2020.05.009. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32646849.