新生血管性青光眼的治療進(jìn)展
2020-08-08 08:42
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：汪德海
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[導(dǎo)讀] 新生血管性青光眼是眼科醫(yī)師較為多見(jiàn)且棘手的一類(lèi)難治性青光眼。
新生血管性青光眼（neovascular glaucoma NVG）是一種臨床上較常見(jiàn)的難治性青光眼。是由于眼內(nèi)各類(lèi)原因?qū)е碌难鄣滓暰W(wǎng)膜缺血缺氧，最后因血管病變可以導(dǎo)致虹膜和房角表面產(chǎn)生新生血管為特點(diǎn)的一種特殊類(lèi)型的青光眼。眼內(nèi)纖維血管膜的組織病理學(xué)為增生的纖維母細(xì)胞（成纖維細(xì)胞平滑肌分化）和新生血管組成。
1、NVG的病因及發(fā)病機(jī)制
由于眼內(nèi)各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜缺血缺氧，視網(wǎng)膜產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子(vascular endothelial growth factor VEGF)，VEGF含量在NVG患者血液中成分升高[1]，最終誘發(fā)新生血管的產(chǎn)生。因?yàn)樾律艿膬?nèi)皮細(xì)胞管壁較薄，血屏障功能不完善，從而會(huì)發(fā)生大量的血細(xì)胞成分及熒光素鈉等物質(zhì)滲漏，最后因玻璃體積血而發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變引發(fā)視網(wǎng)膜脫落而使病人視物不見(jiàn)。同時(shí)在瞳孔邊緣可見(jiàn)到新生血管芽，隨病情逐步發(fā)展，新生血管逐漸伸展至虹膜表面及房角，呈樹(shù)枝狀遍布于小梁，新生血管纖維組織膜阻塞房角，影響房水正常引流最終形成繼發(fā)性青光眼，眼壓持續(xù)上升，引起眼球產(chǎn)生難以緩解的疼痛。在繼發(fā)性青光眼中NVG約有24.67%[2]，能引起NVG的疾病有40多種，最主要的有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）。其次，隨著人們物質(zhì)生活和飲食檔次的長(zhǎng)進(jìn)，糖尿病的發(fā)病率也隨之增高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)目前也成為NVG的另一主要致盲原因[3]。
2、NVG的治療
⑴藥物治療
青光眼降眼壓的治療 經(jīng)典的抗青光眼藥物治療包括擬膽堿作用藥物、腎上腺素能β受體阻滯劑、前列腺素衍生物等，因?yàn)檫@些藥物能使眼球內(nèi)血管收縮，降低血流灌注量，減少房水的生成，降低小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流出的阻力，從而增進(jìn)了房水外引流而達(dá)到使眼壓的下降的目的。但降眼壓的眾多藥品中前列腺素衍生物對(duì)NVG作用較小，M受體激動(dòng)劑毛果蕓香堿對(duì)NVG則作用無(wú)效。曲安奈德是一種臨床上常用長(zhǎng)效的激素類(lèi)藥物，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可降低眼底炎癥及細(xì)胞反應(yīng)，減輕細(xì)胞水腫，對(duì)抑制新生血管形成有肯定的療效。不僅如此，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德還可以進(jìn)一步改善病人視力狀況[4]。但李文吉[5]等人研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可使眼內(nèi)壓力上升，故在玻璃體腔注射曲安奈德治療時(shí)應(yīng)對(duì)其并發(fā)癥予以防范。
抗新生血管治療 抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子（VEGF）藥物是眼科近10多年來(lái)發(fā)展的治療NVG最為先進(jìn)的手段。在此類(lèi)藥物應(yīng)用臨床之前，以往進(jìn)行的各種手術(shù)治療都會(huì)因?yàn)樾g(shù)中前房大量出血，術(shù)后濾過(guò)泡纖維瘢痕化而導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)用抗VEGF藥物治療后，能夠阻止新生血管的產(chǎn)生并且同時(shí)可以使前房及虹膜已形成的新生血管暫時(shí)性萎縮，降低術(shù)中及術(shù)后的出血可能，提高手術(shù)成功率[6]。目前針對(duì)新生血管最主要的抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子有貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普等藥物。Marey[7]等研究認(rèn)為貝伐單抗玻璃體腔給藥對(duì)于NVG控制眼壓等方面有較好效果，球內(nèi)注射后短期內(nèi)能有效抑制新生血管的產(chǎn)生，在新生血管性青光眼的早期應(yīng)用有預(yù)防作用，同時(shí)能夠使已經(jīng)形成的新生血管消退，但是它的作用時(shí)間較短，需要多次注射才能維持治療效果。林潔[8]認(rèn)為對(duì)于NVG患者應(yīng)用貝伐單抗與雷珠單抗均有效，兩者沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都能夠有效的抑制新生血管的形成。而康柏西普是中國(guó)近年來(lái)自己研制的新型抗VEGF藥品，其抑制新生血管作用同樣與雷珠單抗具有相似的作用[9]，價(jià)格也相對(duì)便宜?；颊咝胁Ａw腔內(nèi)給藥康博西普能夠治療NVG,可以降低短期內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。目前應(yīng)用抗VEGF藥物診治眼內(nèi)新生血管性疾病已成為世界范圍內(nèi)公認(rèn)的良好手段，其不足之處在于此類(lèi)藥物價(jià)格較為昂貴，作用時(shí)間較短，需要反復(fù)多次進(jìn)行球內(nèi)注藥，這樣不僅大大增加的病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增添了反復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
⑵外科手術(shù)治療
外引流閥植入：NVG的主要癥狀為眼壓較高，常引起劇烈頭痛、惡心、嘔吐，故需治療上要首先解決病人疼痛癥狀，外引流房水，降低眼內(nèi)壓。呂長(zhǎng)芬[11]等人對(duì)38例NVG患者開(kāi)展回顧性研究，結(jié)果表明：病人在青光眼引流閥植入手術(shù)后1天，術(shù)后1星期及術(shù)后3個(gè)月視力可提升94.7%，術(shù)后眼壓等各項(xiàng)指標(biāo)都有很大的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yoichiro Shinohara等[12]研究發(fā)現(xiàn)青光眼引流閥的植入比小梁切除更安全有效，但臨床較多的該類(lèi)患者既往有玻璃體切割的手術(shù)史，玻璃體切割手術(shù)史將會(huì)影響此類(lèi)手術(shù)成功率，使濾過(guò)被破壞，考慮到遠(yuǎn)期術(shù)后濾過(guò)泡疤痕組織影響，聶慶珠[13]等人在青光眼引流閥植入同時(shí)行鞏膜瓣下羊膜移植，以期提高術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)效果。但純粹的房水引流物植入等手術(shù)并不會(huì)除去NVG病因，視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)仍然在持續(xù)，長(zhǎng)期療效仍不可靠，文雪薇[14]等人則提出采用玻璃體腔給藥雷珠單抗3-5天后再進(jìn)行青光眼引流閥的植入手術(shù)，認(rèn)為這樣聯(lián)合手術(shù)大大提高手術(shù)成功可能性，手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，手術(shù)后的并發(fā)癥率就會(huì)較低，視力可以得到較好的維持。李鑫[15]等人則回顧性分析16例NVG病例，采用雷珠單抗玻璃體腔**后，再植入青光眼引流閥，并行全視網(wǎng)膜光凝治療以去除原發(fā)病病因，這樣對(duì)眼壓控制更加可靠。
外引流手術(shù)治療：NVG的產(chǎn)生多是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底基礎(chǔ)病所導(dǎo)致，故在臨床工作中很多患者常常合并有嚴(yán)重白內(nèi)障或玻璃體積血，或因?yàn)楦哐蹓簩?dǎo)致角膜霧狀水腫，這樣就會(huì)因屈光間質(zhì)渾濁而難以開(kāi)展全視網(wǎng)膜光凝及引流閥植入等手術(shù)，往往被迫采取經(jīng)典的青光眼濾過(guò)手術(shù)來(lái)達(dá)到降眼壓的目的。國(guó)外研究表明此類(lèi)青光眼患者單純行青光眼濾過(guò)手術(shù)，手術(shù)難度大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，最終手術(shù)失敗率高達(dá)80%以上[16]。王星[17]等人認(rèn)為NVG這類(lèi)特殊類(lèi)型的青光眼患者行單純小梁切除術(shù)后并發(fā)癥較多，濾過(guò)道纖維瘢痕形成，眼壓調(diào)控成功率較低，而采取復(fù)合式小梁切除術(shù)，對(duì)這類(lèi)具有手術(shù)失敗高危因素的青光眼，眼壓控制較為有效。邱躍生[18]等人則對(duì)45例NVG患者采取小梁切除合并絲裂霉素C聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療以提高手術(shù)成功率。這樣可以改善眼球血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少房水生成，但遠(yuǎn)期可能會(huì)產(chǎn)生眼球萎縮的并發(fā)癥，同時(shí)此類(lèi)抗代謝藥物會(huì)產(chǎn)生黃斑變性等嚴(yán)重后果，同時(shí)藥物在使用濃度及作用時(shí)間上較難精確把握。為此，馬麗[19]等人對(duì)玻璃體積血患者實(shí)施康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除手術(shù)，術(shù)后眼壓、前房深度及濾過(guò)泡情況較僅實(shí)施復(fù)合式小梁切除手術(shù)更加安全可靠。同樣，國(guó)外有研究[20]針對(duì)26眼新生血管性青光眼進(jìn)行回顧性分析，并隨訪一年，發(fā)現(xiàn)貝伐單抗對(duì)于術(shù)前應(yīng)用積極有效，多次注射貝伐單抗73%的患者在一年內(nèi)最終仍需要抗青光眼手術(shù)治療，其中15只眼（79%）的患者在首次注射3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。而張雪梅[21]等人則提出對(duì)于NVG患者不同的病情，采用個(gè)性化方案，如果屈光介質(zhì)渾濁影響進(jìn)行下一步治療，可先通過(guò)白內(nèi)障摘除手術(shù)或玻切手術(shù)恢復(fù)屈光介質(zhì)透明度，然后結(jié)合玻璃體腔給藥康柏西普，3-7天后行全視網(wǎng)膜光凝，最后再行復(fù)合式小梁切除或引流器植入的綜合診療措施。通過(guò)對(duì)玻璃體腔抗VEGF注射+全視網(wǎng)膜光凝協(xié)同，可以迅速使新生血管消退，持久控制其復(fù)發(fā)，以最大程度挽救患者視功能，提高患者生存質(zhì)量。黃黎黎[22]等人也提出針對(duì)NVG患者要首先治療原發(fā)病，依據(jù)患者病情不同階段再采用個(gè)性化治療措施，這樣就有可能避免多次抗VEGF的使用，同樣可以獲得良好的治療效果，從而在一定程度上能夠減輕患者抗VEGF多次治療的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
睫狀體破壞手術(shù)：開(kāi)展睫狀體破壞性手術(shù)已有約90年的歷史，對(duì)于NVG患者晚期，視力已基本喪失，多為手動(dòng)或光感，部分患者已發(fā)展至失明狀態(tài)。為了解決患者高眼壓所致的劇烈疼痛癥狀，往往被迫采取睫狀體冷凍術(shù)，破壞睫狀體無(wú)色素上皮細(xì)胞分泌房水的功能，減少房水產(chǎn)生，以便更有效的控制住眼內(nèi)壓力，減輕患者疼痛。上世紀(jì)90年**展的經(jīng)鞏膜半導(dǎo)體激光光凝睫狀體治療同樣可使睫狀體萎縮，房水分泌功能降低，從而達(dá)到降眼壓的效果，更能進(jìn)一步減輕手術(shù)損傷導(dǎo)致的疼痛，同時(shí)降低術(shù)后反應(yīng)，大大提高手術(shù)成功率[23]。還有學(xué)者[24]認(rèn)為，即使晚期的NVG患者，仍可采取睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除手術(shù)，可以更加長(zhǎng)期穩(wěn)定的調(diào)控眼內(nèi)壓力，從而有望保留一定的視力，保持患者良好外觀。對(duì)于終末期無(wú)光感患者，眼壓無(wú)法控制，眼球出現(xiàn)鞏膜葡萄腫或自發(fā)破裂的情況，為徹底解決患者疼痛癥狀則最終只能行眼球摘除手術(shù)。
3、總結(jié)與展望
綜上所述，新生血管性青光眼是眼科醫(yī)師較為多見(jiàn)且棘手的一類(lèi)難治性青光眼。因其手術(shù)并發(fā)癥多、效果差，眼壓難以控制，最終可導(dǎo)致患者視力喪失及眼球摘除等嚴(yán)重后果。臨床采取傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，眼內(nèi)引流閥植入術(shù)遠(yuǎn)期效果也比較差，而采取抗VEGF球內(nèi)給藥的方式，注射次數(shù)較多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，睫狀體破壞性手術(shù)則會(huì)導(dǎo)致眼球萎縮的并發(fā)癥，故在臨床治療過(guò)程中非常棘手，沒(méi)有更為安全有效一致性的確切治療方式。希望通過(guò)本綜述在臨床治療中起到一定的作用，為臨床提供更加完善及更能幫助病人減輕痛苦，保留視力治療措施。
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由于患者多為青光晚期，視力大多降至手動(dòng)或光感，眼壓較高，難以長(zhǎng)期較好控制，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，患者最終會(huì)發(fā)生眼睛劇烈疼痛不能耐受，極有可能最后因眼球破裂而不得不進(jìn)行眼球摘除手術(shù)，對(duì)病人身體及精神造成巨大傷害。
1、NVG的病因及發(fā)病機(jī)制
由于眼內(nèi)各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜缺血缺氧，視網(wǎng)膜產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子(vascular endothelial growth factor VEGF)，VEGF含量在NVG患者血液中成分升高[1]，最終誘發(fā)新生血管的產(chǎn)生。因?yàn)樾律艿膬?nèi)皮細(xì)胞管壁較薄，血屏障功能不完善，從而會(huì)發(fā)生大量的血細(xì)胞成分及熒光素鈉等物質(zhì)滲漏，最后因玻璃體積血而發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變引發(fā)視網(wǎng)膜脫落而使病人視物不見(jiàn)。同時(shí)在瞳孔邊緣可見(jiàn)到新生血管芽，隨病情逐步發(fā)展，新生血管逐漸伸展至虹膜表面及房角，呈樹(shù)枝狀遍布于小梁，新生血管纖維組織膜阻塞房角，影響房水正常引流最終形成繼發(fā)性青光眼，眼壓持續(xù)上升，引起眼球產(chǎn)生難以緩解的疼痛。在繼發(fā)性青光眼中NVG約有24.67%[2]，能引起NVG的疾病有40多種，最主要的有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）。其次，隨著人們物質(zhì)生活和飲食檔次的長(zhǎng)進(jìn)，糖尿病的發(fā)病率也隨之增高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)目前也成為NVG的另一主要致盲原因[3]。
2、NVG的治療
⑴藥物治療
青光眼降眼壓的治療 經(jīng)典的抗青光眼藥物治療包括擬膽堿作用藥物、腎上腺素能β受體阻滯劑、前列腺素衍生物等，因?yàn)檫@些藥物能使眼球內(nèi)血管收縮，降低血流灌注量，減少房水的生成，降低小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流出的阻力，從而增進(jìn)了房水外引流而達(dá)到使眼壓的下降的目的。但降眼壓的眾多藥品中前列腺素衍生物對(duì)NVG作用較小，M受體激動(dòng)劑毛果蕓香堿對(duì)NVG則作用無(wú)效。曲安奈德是一種臨床上常用長(zhǎng)效的激素類(lèi)藥物，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可降低眼底炎癥及細(xì)胞反應(yīng)，減輕細(xì)胞水腫，對(duì)抑制新生血管形成有肯定的療效。不僅如此，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德還可以進(jìn)一步改善病人視力狀況[4]。但李文吉[5]等人研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可使眼內(nèi)壓力上升，故在玻璃體腔注射曲安奈德治療時(shí)應(yīng)對(duì)其并發(fā)癥予以防范。
抗新生血管治療 抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子（VEGF）藥物是眼科近10多年來(lái)發(fā)展的治療NVG最為先進(jìn)的手段。在此類(lèi)藥物應(yīng)用臨床之前，以往進(jìn)行的各種手術(shù)治療都會(huì)因?yàn)樾g(shù)中前房大量出血，術(shù)后濾過(guò)泡纖維瘢痕化而導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)用抗VEGF藥物治療后，能夠阻止新生血管的產(chǎn)生并且同時(shí)可以使前房及虹膜已形成的新生血管暫時(shí)性萎縮，降低術(shù)中及術(shù)后的出血可能，提高手術(shù)成功率[6]。目前針對(duì)新生血管最主要的抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子有貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普等藥物。Marey[7]等研究認(rèn)為貝伐單抗玻璃體腔給藥對(duì)于NVG控制眼壓等方面有較好效果，球內(nèi)注射后短期內(nèi)能有效抑制新生血管的產(chǎn)生，在新生血管性青光眼的早期應(yīng)用有預(yù)防作用，同時(shí)能夠使已經(jīng)形成的新生血管消退，但是它的作用時(shí)間較短，需要多次注射才能維持治療效果。林潔[8]認(rèn)為對(duì)于NVG患者應(yīng)用貝伐單抗與雷珠單抗均有效，兩者沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都能夠有效的抑制新生血管的形成。而康柏西普是中國(guó)近年來(lái)自己研制的新型抗VEGF藥品，其抑制新生血管作用同樣與雷珠單抗具有相似的作用[9]，價(jià)格也相對(duì)便宜?；颊咝胁Ａw腔內(nèi)給藥康博西普能夠治療NVG,可以降低短期內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。目前應(yīng)用抗VEGF藥物診治眼內(nèi)新生血管性疾病已成為世界范圍內(nèi)公認(rèn)的良好手段，其不足之處在于此類(lèi)藥物價(jià)格較為昂貴，作用時(shí)間較短，需要反復(fù)多次進(jìn)行球內(nèi)注藥，這樣不僅大大增加的病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增添了反復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
⑵外科手術(shù)治療
外引流閥植入：NVG的主要癥狀為眼壓較高，常引起劇烈頭痛、惡心、嘔吐，故需治療上要首先解決病人疼痛癥狀，外引流房水，降低眼內(nèi)壓。呂長(zhǎng)芬[11]等人對(duì)38例NVG患者開(kāi)展回顧性研究，結(jié)果表明：病人在青光眼引流閥植入手術(shù)后1天，術(shù)后1星期及術(shù)后3個(gè)月視力可提升94.7%，術(shù)后眼壓等各項(xiàng)指標(biāo)都有很大的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yoichiro Shinohara等[12]研究發(fā)現(xiàn)青光眼引流閥的植入比小梁切除更安全有效，但臨床較多的該類(lèi)患者既往有玻璃體切割的手術(shù)史，玻璃體切割手術(shù)史將會(huì)影響此類(lèi)手術(shù)成功率，使濾過(guò)被破壞，考慮到遠(yuǎn)期術(shù)后濾過(guò)泡疤痕組織影響，聶慶珠[13]等人在青光眼引流閥植入同時(shí)行鞏膜瓣下羊膜移植，以期提高術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)效果。但純粹的房水引流物植入等手術(shù)并不會(huì)除去NVG病因，視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)仍然在持續(xù)，長(zhǎng)期療效仍不可靠，文雪薇[14]等人則提出采用玻璃體腔給藥雷珠單抗3-5天后再進(jìn)行青光眼引流閥的植入手術(shù)，認(rèn)為這樣聯(lián)合手術(shù)大大提高手術(shù)成功可能性，手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，手術(shù)后的并發(fā)癥率就會(huì)較低，視力可以得到較好的維持。李鑫[15]等人則回顧性分析16例NVG病例，采用雷珠單抗玻璃體腔**后，再植入青光眼引流閥，并行全視網(wǎng)膜光凝治療以去除原發(fā)病病因，這樣對(duì)眼壓控制更加可靠。
外引流手術(shù)治療：NVG的產(chǎn)生多是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底基礎(chǔ)病所導(dǎo)致，故在臨床工作中很多患者常常合并有嚴(yán)重白內(nèi)障或玻璃體積血，或因?yàn)楦哐蹓簩?dǎo)致角膜霧狀水腫，這樣就會(huì)因屈光間質(zhì)渾濁而難以開(kāi)展全視網(wǎng)膜光凝及引流閥植入等手術(shù)，往往被迫采取經(jīng)典的青光眼濾過(guò)手術(shù)來(lái)達(dá)到降眼壓的目的。國(guó)外研究表明此類(lèi)青光眼患者單純行青光眼濾過(guò)手術(shù)，手術(shù)難度大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，最終手術(shù)失敗率高達(dá)80%以上[16]。王星[17]等人認(rèn)為NVG這類(lèi)特殊類(lèi)型的青光眼患者行單純小梁切除術(shù)后并發(fā)癥較多，濾過(guò)道纖維瘢痕形成，眼壓調(diào)控成功率較低，而采取復(fù)合式小梁切除術(shù)，對(duì)這類(lèi)具有手術(shù)失敗高危因素的青光眼，眼壓控制較為有效。邱躍生[18]等人則對(duì)45例NVG患者采取小梁切除合并絲裂霉素C聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療以提高手術(shù)成功率。這樣可以改善眼球血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少房水生成，但遠(yuǎn)期可能會(huì)產(chǎn)生眼球萎縮的并發(fā)癥，同時(shí)此類(lèi)抗代謝藥物會(huì)產(chǎn)生黃斑變性等嚴(yán)重后果，同時(shí)藥物在使用濃度及作用時(shí)間上較難精確把握。為此，馬麗[19]等人對(duì)玻璃體積血患者實(shí)施康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除手術(shù)，術(shù)后眼壓、前房深度及濾過(guò)泡情況較僅實(shí)施復(fù)合式小梁切除手術(shù)更加安全可靠。同樣，國(guó)外有研究[20]針對(duì)26眼新生血管性青光眼進(jìn)行回顧性分析，并隨訪一年，發(fā)現(xiàn)貝伐單抗對(duì)于術(shù)前應(yīng)用積極有效，多次注射貝伐單抗73%的患者在一年內(nèi)最終仍需要抗青光眼手術(shù)治療，其中15只眼（79%）的患者在首次注射3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。而張雪梅[21]等人則提出對(duì)于NVG患者不同的病情，采用個(gè)性化方案，如果屈光介質(zhì)渾濁影響進(jìn)行下一步治療，可先通過(guò)白內(nèi)障摘除手術(shù)或玻切手術(shù)恢復(fù)屈光介質(zhì)透明度，然后結(jié)合玻璃體腔給藥康柏西普，3-7天后行全視網(wǎng)膜光凝，最后再行復(fù)合式小梁切除或引流器植入的綜合診療措施。通過(guò)對(duì)玻璃體腔抗VEGF注射+全視網(wǎng)膜光凝協(xié)同，可以迅速使新生血管消退，持久控制其復(fù)發(fā)，以最大程度挽救患者視功能，提高患者生存質(zhì)量。黃黎黎[22]等人也提出針對(duì)NVG患者要首先治療原發(fā)病，依據(jù)患者病情不同階段再采用個(gè)性化治療措施，這樣就有可能避免多次抗VEGF的使用，同樣可以獲得良好的治療效果，從而在一定程度上能夠減輕患者抗VEGF多次治療的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
睫狀體破壞手術(shù)：開(kāi)展睫狀體破壞性手術(shù)已有約90年的歷史，對(duì)于NVG患者晚期，視力已基本喪失，多為手動(dòng)或光感，部分患者已發(fā)展至失明狀態(tài)。為了解決患者高眼壓所致的劇烈疼痛癥狀，往往被迫采取睫狀體冷凍術(shù)，破壞睫狀體無(wú)色素上皮細(xì)胞分泌房水的功能，減少房水產(chǎn)生，以便更有效的控制住眼內(nèi)壓力，減輕患者疼痛。上世紀(jì)90年**展的經(jīng)鞏膜半導(dǎo)體激光光凝睫狀體治療同樣可使睫狀體萎縮，房水分泌功能降低，從而達(dá)到降眼壓的效果，更能進(jìn)一步減輕手術(shù)損傷導(dǎo)致的疼痛，同時(shí)降低術(shù)后反應(yīng)，大大提高手術(shù)成功率[23]。還有學(xué)者[24]認(rèn)為，即使晚期的NVG患者，仍可采取睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除手術(shù)，可以更加長(zhǎng)期穩(wěn)定的調(diào)控眼內(nèi)壓力，從而有望保留一定的視力，保持患者良好外觀。對(duì)于終末期無(wú)光感患者，眼壓無(wú)法控制，眼球出現(xiàn)鞏膜葡萄腫或自發(fā)破裂的情況，為徹底解決患者疼痛癥狀則最終只能行眼球摘除手術(shù)。
3、總結(jié)與展望
綜上所述，新生血管性青光眼是眼科醫(yī)師較為多見(jiàn)且棘手的一類(lèi)難治性青光眼。因其手術(shù)并發(fā)癥多、效果差，眼壓難以控制，最終可導(dǎo)致患者視力喪失及眼球摘除等嚴(yán)重后果。臨床采取傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，眼內(nèi)引流閥植入術(shù)遠(yuǎn)期效果也比較差，而采取抗VEGF球內(nèi)給藥的方式，注射次數(shù)較多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，睫狀體破壞性手術(shù)則會(huì)導(dǎo)致眼球萎縮的并發(fā)癥，故在臨床治療過(guò)程中非常棘手，沒(méi)有更為安全有效一致性的確切治療方式。希望通過(guò)本綜述在臨床治療中起到一定的作用，為臨床提供更加完善及更能幫助病人減輕痛苦，保留視力治療措施。
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