作者：耶魯大學醫(yī)學院糖尿病中心 Silvio E Inzucchi教授

    極少有人會否認糖尿病患者罹患心血管（CV）并發(fā)癥風險增加，尤其是缺血性心臟病。糖尿病曾被認為是冠心病的等危癥。然而，最新的研究數(shù)據(jù)提示，這種說法是夸大其詞，與年齡匹配的對照者相比，糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率僅增加約2–3倍。

    在臨床實踐中，我們都曾接診過既往無心絞痛病史，但合并大面積心肌梗死（MI）、甚至突發(fā)猝死的糖尿病患者。因此，臨床醫(yī)師和研究者常常禁不住誘惑，積極在糖尿病患者中篩查無癥狀性心臟病，以便在不良預后出現(xiàn)前給予早期干預。隨著現(xiàn)代影像學技術(shù)應(yīng)用于臨床，明確那些無明顯癥狀、但冠狀動脈卻嚴重狹窄的患者已逐漸變得相對簡單，多項研究顯示，這些患者發(fā)生心肌梗死的風險顯著增加。一旦確診，隨后即可起始積極的干預治療，例如積極糾正相關(guān)危險因素、抗心肌缺血藥物治療，甚至可考慮一些有創(chuàng)性的診療方案，如冠狀動脈造影檢查，而且，如果有指征，可給予血管重建治療。

    但是，在糖尿病患者中進行篩查可以改善臨床預后的證據(jù)又是什么？這樣的篩查方案是否僅僅增加了治療成本？抑或這些不必要的篩查操作是否會導致意外并發(fā)癥風險增加？

    這一領(lǐng)域唯一一項隨機、對照臨床試驗是糖尿病患者無癥狀心肌缺血檢測（DIAD）研究[1,2].在DIAD研究中，1123例無癥狀2型糖尿病患者被隨機分為篩查組（包括一個藥物負荷試驗）和非篩查組。兩組受試者的基線特征匹配，包括平均年齡 60歲；糖尿病病程 8年；BMI 31.1kg/m2;基線HbA1c 7.1%;LDL–C 111mg/dl;HDL–C 47mg/dl;甘油三酯 142mg/dl.

    研究發(fā)現(xiàn)，篩查組中22%受試者的檢測結(jié)果有異常，提示合并心肌缺血。因此，可以得出結(jié)論，無癥狀性心臟病在這個患者人群中相當常見。此外，篩查組中大多數(shù)受試者心肌閃爍顯像缺損的范圍都很小，且所有檢測異常的受試者中約有30%表現(xiàn)為中至大范圍心肌閃爍顯像缺損。以往研究結(jié)果提示，中至大范圍心肌閃爍顯像缺損是心血管事件發(fā)生率顯著增加的一個指標。

    然而，在DIAD研究隨訪期間，主要終點事件（致死性與非致死性心肌梗死）發(fā)生率僅有2.8%（約為0.6%/年），且兩個隨機治療組間主要終點事件發(fā)生率也無明顯差異。這些數(shù)據(jù)提示，在確診的亞臨床冠狀動脈疾病患者中，積極控制相關(guān)風險因素（包括血糖、血壓、血脂）未必就一定能導致患者預后出現(xiàn)任何顯著的改善。

    由于主要終點事件發(fā)生率過低，DIAD研究的研究結(jié)果受到質(zhì)疑，而且，有些學者也提出，高危人群可以從心血管疾病早期診斷中獲益更多。此外，DIAD研究期間并未要求進行統(tǒng)一的血管重建治療。相反，為了最大程度的模仿“真實的”臨床實踐，研究者將藥物負荷試驗結(jié)果轉(zhuǎn)發(fā)給患者的主治醫(yī)師（初級保健醫(yī)師或糖尿病?？漆t(yī)師），對于這些患者，后續(xù)檢查、轉(zhuǎn)診、以及治療都會被推遲。而且，在那些合并有明顯血流受限的冠脈狹窄患者中，極有可能會被給予更積極的治療，包括血管重建治療，而這也可能會對DIAD研究的研究結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管如此，DIAD研究仍是這一領(lǐng)域唯一一項隨機、對照臨床研究，不僅評估了糖尿病患者中亞臨床心臟病的發(fā)生率，還與同期隨訪的對照者進行比較，評估亞臨床心臟病對糖尿病患者的長期影響。

    自從2009年DIAD研究結(jié)果發(fā)表以后，涌現(xiàn)了大量關(guān)于心血管疾病檢測中電子束CT實用性和預測價值方面的研究數(shù)據(jù)；此外，最近還出現(xiàn)了關(guān)于多層螺旋CT測量冠狀動脈鈣化（CAC）方面的數(shù)據(jù)。這些技術(shù)比藥物負荷試驗更快，且具有更佳的成本效益，但不能提供任何功能性信息。它僅僅量化了冠狀動脈血管內(nèi)鈣鹽沉積的量，并作為反應(yīng)動脈粥樣硬化的指標。不過，很明顯這些檢查能夠?qū)颊呶磥碇饕难苁录L險進行精確分層。據(jù)我所知，迄今為止，還沒有任何研究團隊能夠像我們在DIAD研究中那樣，利用冠狀動脈鈣化作為一個篩查指標，并在隨訪期間與相匹配未篩查糖尿病患者的臨床預后進行比較。

    當前，我們所討論的是在糖尿病患者中篩查無癥狀性心臟病的風險和獲益，基于年齡、病程、家族史、以及多種其他心血管疾病危險因素，尤其是長期血糖控制情況，我認為這些患者為心血管疾病高危人群。我們需要仔細評估異常檢測結(jié)果（包括假陽性試驗）的臨床意義，這些結(jié)果可能提示需要心臟科轉(zhuǎn)診，以及一些有創(chuàng)性的檢查。結(jié)合DIAD研究的研究結(jié)果，我不再對糖尿病患者，甚至包括哪些除糖尿病外還合并1到2種心血管危險因素患者進行無目的篩查。

    首先，我們應(yīng)該以冠狀動脈鈣化作為為篩查的第一步，然后在鈣化評分較高（>100–400Au,提示冠狀動脈鈣化嚴重）的人群中開展負荷試驗，以獲取更多的功能性數(shù)據(jù)。當然，任何患者出現(xiàn)任何可能反應(yīng)心肌缺血的癥狀時，都需要進一步檢查或轉(zhuǎn)診。此外，還應(yīng)特別注意哪些經(jīng)常出現(xiàn)冠心病非典型癥狀的女性患者。

    最后，所有的糖尿病患者都需要強化多種心血管危險因素治療，包括積極的控制血糖、血壓和血脂，并在有指征時，給予抗血小板治療。

    參考文獻：

    1. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects: The DIAD study. Diabetes Care. 2004; 27（8）：1954-1961.

    2. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301（15）：1547-1555.

    編譯自：MY APPROACH to Screening for CAD in Patients With Diabetes. PracticeUpdate. March 16, 2015