編者按：非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）與非酒精性脂肪性肝炎（NASH）目前仍缺乏明確的病因和有效治療，而且可能在幾年之后成為世界范圍引起肝臟病變的第一位病因。NAFLD被定義為脂肪以甘油三酯（脂肪變性）的形式在肝臟過度堆積，一部分NAFLD患者除廣泛脂肪堆積（脂肪性肝炎）外，還發(fā)展為肝細(xì)胞損傷和炎癥，被稱為NASH.診斷較為復(fù)雜，因?yàn)閺慕M織學(xué)來看，NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有區(qū)別。那么，臨床上如何進(jìn)行NASH篩查，哪些人群是篩查的重點(diǎn)對(duì)象呢？在2015 EASL年會(huì)上，美國(guó)印第安納醫(yī)學(xué)院胃腸與肝病科的Naga Cha**ni教授針對(duì)這一問題進(jìn)行了專題講座。

    重要信息

    ● 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者進(jìn)行非酒精性脂肪性肝炎（NASH）篩查的比例并非100%,實(shí)際上，NAFLD患者進(jìn)行NASH篩查的比例不足25%.

    ● 當(dāng)評(píng)估一名新近診斷為NAFLD的患者時(shí)，首要的是了解患者詳細(xì)的病史，包括人體測(cè)量指標(biāo)、代謝方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及并發(fā)癥、檢查指標(biāo)、癥狀等，這其中有很多可以判斷疾病嚴(yán)重程度的線索。

    ● 可以根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇易于進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)分層模型（例如NAFLD纖維化分?jǐn)?shù)、APRI、FIB-4、B**等）和/或瞬時(shí)彈性成像技術(shù)進(jìn)行NASH篩查。

    ● 經(jīng)床邊檢查和非侵入性檢查確認(rèn)存在NASH高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢，特別是對(duì)于考慮進(jìn)行治療或需要參加臨床試驗(yàn)的患者。

    新近診斷為NAFLD患者的初始評(píng)估

    大部分NAFLD患者能在常規(guī)血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶升高而被確診。眾所周知，臨床上也有很多患者的肝轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪咏＃珔s存在肝脂肪變性。此時(shí)，這些患者和他們的醫(yī)生可能沒有意識(shí)到潛在的NAFLD風(fēng)險(xiǎn)。有些患者在進(jìn)行相關(guān)影像檢查時(shí)（例如腹部不適），或者因不相關(guān)的其他原因（例如腎結(jié)石檢查）進(jìn)行體檢時(shí)會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性。

    新近診斷為NAFLD患者鑒別診斷的關(guān)鍵因素就是除外不支持本病診斷的病因和繼發(fā)性脂肪性肝病的病因，前者包括酗酒、服用藥物（三苯氧胺、胺碘酮）、病毒性肝炎（尤其是基因3型HCV）、Wilson病。常見繼發(fā)性脂肪性肝病病因包括血色沉著病、自發(fā)免疫性疾病、Wilson病等。表1為NAFLD有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

    表1. NAFLD風(fēng)險(xiǎn)因素

    其中，成人治療小組III（ATP III）對(duì)代謝綜合征的定義需符合以下條件當(dāng)中3項(xiàng)以上：（1）男性腰圍>102 cm、女性腰圍>88 cm;（2）甘油三酯>150 mg/dL;（3）HDL水平男性<40 mg/dL女性<50 mg/dL;（4）收縮壓>130 mmHg或舒張壓>85 mmHg;（5）空腹血糖>110 mg/dL.

    NAFLD患者通常存在很多其他代謝、內(nèi)分泌紊亂癥狀（表1）。系統(tǒng)了解這些風(fēng)險(xiǎn)因素的病史演變很重要。目前普遍認(rèn)為多重風(fēng)險(xiǎn)因素的出現(xiàn)會(huì)增加晚期NAFLD綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

    誰該進(jìn)行NASH篩查？

    NASH篩查應(yīng)該分為兩級(jí)。第一級(jí)包括非侵入性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（如果可能），第二級(jí)包括經(jīng)皮肝穿刺活檢。

    有證據(jù)表明每個(gè)NAFLD患者都應(yīng)該進(jìn)行一級(jí)檢查評(píng)估A）合并病變：長(zhǎng)期患有二型糖尿病、代謝綜合征肯定會(huì)增加NALDF患者NASH發(fā)病率。

    B）較少出現(xiàn)的合并病變：多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、垂體功能減退（尤其是生長(zhǎng)激素缺乏）、胰腺-十二指腸切除。

    C）存在代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)接受三苯氧胺治療的患者。

    D）易于操作的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)計(jì)算--NAFLD纖維化分?jǐn)?shù)，F(xiàn)IB-4、APRI、B**、Fibrometer NAFLD、Hepascore.這些已經(jīng)在應(yīng)用指南中進(jìn)行過詳細(xì)闡述。這些指標(biāo)互相之間具有可比性，可挑選一種或兩種對(duì)患者進(jìn)行間斷性篩查。

    E）瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（Fibroscan）廣泛應(yīng)用于發(fā)達(dá)國(guó)家，近期也在美國(guó)獲得批準(zhǔn)（應(yīng)用HCV）。雖然M探針造成肝衰竭的幾率較高，但目前有一種新的計(jì)算機(jī)操作的XL探針能克服這些缺點(diǎn)。目前嚴(yán)重肝纖維化判定標(biāo)準(zhǔn)的臨界值究竟是多少還需要進(jìn)一步研究。我們推薦的標(biāo)準(zhǔn)是LSM<7.9 kPa（M探針）或<7.2 kPa（XL探針）可以除外晚期纖維化，而LSM>9.6 kPa（M探針）或>9.3 kPa（XL探針）確診晚期纖維化。

    二級(jí)篩查--肝活檢可以確診NASH

    A）如果患者肝活檢LSM>9.6 kPa（M號(hào)探針）、>9.3 kPa（XL探針）應(yīng)考慮肝病進(jìn)展為下一個(gè)等級(jí)。

    B）如果患者因不明確是否有NASH而焦慮，需要進(jìn)行肝活檢。

    C）雖然已經(jīng)減肥、鍛煉，仍存在持續(xù)的ALT升高--可能是社區(qū)中最常見的推薦行肝活檢的情況，但尚不清楚持續(xù)ALT異常是否是NASH充足的預(yù)測(cè)因素。

    D）輕度肝腫大--很少有患者存在輕度肝腫大，這種現(xiàn)象常見于患有功能性腸功能紊亂或者糖尿病控制不佳的患者中。

    E）不能解釋的疲乏。

    NASH的確診必須需要經(jīng)皮肝活檢。以下是進(jìn)行肝活檢的注意事項(xiàng)：

    ● 活檢穿刺針應(yīng)該在16 gauge以上。

    ● 中心直徑為15 mm,中心直徑盡可能大，以降低樣本變異性的可能性。

    ● 經(jīng)靜脈活檢針樣本可能無法取出足夠的組織樣本來確定肝組織學(xué)狀態(tài)。

    ● 肝組織學(xué)診斷應(yīng)該由專門的肝臟病理學(xué)家再次確認(rèn)。

    ● 病理學(xué)家系統(tǒng)地評(píng)估肝活檢，病理描述中應(yīng)包括所有NAFLD組織學(xué)元素（脂肪變性--范圍、局部；炎癥--范圍、局部、細(xì)胞類型；氣球樣變--范圍、局部；纖維化--范圍、局部；其他例如MDBs、Kupffer細(xì)胞、鐵沉積）。