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心衰5大合并癥,處理要點一文歸納

2022-04-11 06:00 閱讀:2210 來源:整理自網(wǎng)絡 作者:愛愛醫(yī)小編 責任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導讀] 你知道怎么處理嗎?

心衰的發(fā)病率逐年升高,作為心血管疾病治療的最后戰(zhàn)役,本身難度就很大,而且,約3/4的患者伴有至少1種合并癥,每位患者平均伴有5種合并癥。


心衰與合并癥之間相互影響,給治療增加了難度,形成惡性循環(huán),死亡率堪比惡性腫瘤。


因此,醫(yī)生需要盡早識別并進行疾病風險評估,判斷與心衰的相關性,并予以患者合理、規(guī)范的治療。


高血壓

高血壓是心衰的主要危險因素,高血壓伴有的慢性心衰通常早期表現(xiàn)為射血分數(shù)正常的心衰,晚期或合并其他病變時表現(xiàn)為射血分數(shù)下降的心衰??刂坪醚獕呵闆r,有助于改善患者預后,預防與高血壓有關的并發(fā)癥。


1、血壓理想目標

美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會的心力衰竭指南指出:患有高血壓的心衰患者,將收縮壓≤130mmHg作為降壓目標。2018年,中國心力衰竭診斷和治療指南推薦:高血壓合并射血分數(shù)降低的心衰患者,建議血壓降到<130/80mmHg。


2、藥物治療

降壓藥物首選ACEI/ARB和β受體阻滯劑,血壓仍不達標者可聯(lián)合應用利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑;若還不達標,可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平;容量負荷過重的患者,首選利尿劑。


除傳統(tǒng)治療藥物外,美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會心力衰竭指南更新中提到:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI),可作為伴高血壓的心衰患者的優(yōu)選治療。禁用α受體受體阻滯劑、莫索尼定、地爾硫卓、維拉帕米。


慢性腎病

心腎聯(lián)合損害——心腎綜合征越來越受到臨床醫(yī)生的關注。心腎綜合征是指心臟或腎臟對另一器官的損害不能代償時,互為因果,形成惡性循環(huán),最終加重心、腎功能的共同損傷和衰竭。


心腎綜合征的發(fā)生率和死亡率都很高,相關研究表明,20%~64%慢性心力衰竭的患者,伴有不同程度的腎功能損傷。


1、心腎綜合征分類

Ⅰ型:急性心腎綜合征

急性心衰導致急性腎功能不全,臨床表現(xiàn)為心肌和/或腎臟血流動力學改變;


Ⅱ型:慢性心腎綜合征

慢性心衰引起進展性腎功能不全,臨床表現(xiàn)為腎細胞凋亡增加,替代性纖維化增加;


Ⅲ型:急性腎-心綜合征

急性腎功能不全導致急性心力衰竭,臨床表現(xiàn)為水鹽失衡,尿毒癥效應,神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào);


Ⅳ型:慢性腎-心綜合征

慢性腎病導致慢性心衰和慢性腎病進展,臨床表現(xiàn)為慢性腎病引發(fā)心肌病。


Ⅴ型:繼發(fā)性心腎綜合征

臨床表現(xiàn)為微循環(huán)功能障礙,固有免疫和適應性免疫應答異常,以及其他可同時損傷心臟和腎臟的因素。


2、藥物治療

當心力衰竭患者在開始服用ACEI/ARB/ARNI或增加劑量時,出現(xiàn)肌酐升高:若升高>30%,應減量;若升高>50%,應停用。并需要進行評估潛在腎動脈狹窄、其他伴隨藥物等因素。


對于心衰患者,血尿素氮水平越高,預示死亡率也越高。治療時,還需要注意高危因素的存在,如:動脈粥樣硬化的相關危險因素,肺動脈高壓,使用腎毒性藥物及原有腎動脈狹窄、嚴重感染等。


肺部疾病

慢阻肺也是心力衰竭患者預后不良的危險因素。心力衰竭與慢阻肺、哮喘的癥狀有重疊,鑒別診斷上存在一定難度。肺部B超的彗星尾征聯(lián)合NT-proBNP檢測,可提高心力衰竭的診斷率。


藥物治療

心力衰竭合并慢阻肺或懷疑有氣道高反應的患者,建議使用選擇性β1腎上腺素能拮抗劑,如比索洛爾、美托洛爾等。


口服糖皮質(zhì)激素會導致水鈉潴留,易引起心衰加重,吸入性糖皮質(zhì)激素則不導致上述問題的發(fā)生。


糖尿病

心衰與糖尿病常同時存在,相互增加發(fā)生風險。心衰患者糖尿病的患病率為10%~47%。糖尿病患者心衰患病率是普通人群4倍。合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。


藥物治療

建議二甲雙胍作為心衰合并糖尿病患者降糖藥物的一線用藥,禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者,因其存在乳酸性酸中毒的風險。


注意:增加心衰住院風險的藥物包括噻唑烷二酮(TZD,羅格列酮和吡格列酮)和 DPP-4(二肽基肽酶 4)抑制劑沙格列??;


心律失常

臨床上,有10%~35%的慢性心衰患者伴有房顫,這也是充血性心衰患者最常見的心律失常合并癥之一。


藥物治療

對于心衰合并房顫患者的治療,首先應積極治療心功能不全,控制房顫的誘發(fā)因素。針對房顫的藥物治療,以控制心室率和房顫轉(zhuǎn)復為主。


除非有嚴重禁忌證,否則應配合抗凝治療。必要時,可采用房顫的非藥物治療。心衰合并室性心律失常的患者,需積極進行標準藥物治療心功能不全。

 

對于偶發(fā)、較晚的室性早搏不予特殊處理。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物部分禁用于心衰患者,(β受體阻滯劑與胺碘酮較為常用),對于危險級別較高且藥物治療效果欠佳的患者,應考慮植入帶除顫功能的器械。




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