近40年來(lái)，高尿酸的發(fā)生率在全世界持續(xù)上升，在中國(guó)也越來(lái)越高。在歐美國(guó)家，高尿酸血癥患病率為2%-18%,痛風(fēng)的患病率為0.2%-1.7%;我國(guó) 一般人群高尿酸血癥患病率約為10%-15%,痛風(fēng)患病率約為0.8%-1.2%.約5%-12%的高尿酸血癥會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。但總體來(lái)講，目前流行病學(xué)資 料相對(duì)較少，地域（內(nèi)陸和沿海）和飲食（羊肉，海鮮等）對(duì)于高尿酸的影響尚無(wú)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

    在2013天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議卒中新的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和干預(yù)論壇上，來(lái)自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐安定教授報(bào)告了隱匿的第四"高"--高尿酸血癥，報(bào)告介紹了高尿酸血癥的危害、流行病學(xué)資料，并詳細(xì)解析了它與高血壓、腎臟疾病、卒中及冠心病等疾病的關(guān)系。

    徐教授報(bào)告指出高尿酸血癥，是一個(gè)不容忽視的健康問(wèn)題，它將成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的第四"高".在我國(guó)潮汕等沿海地區(qū)，由于吃海鮮的原因，高尿酸血癥發(fā)生率高。那么高尿酸血癥的危害是什么，它與卒中的關(guān)系是什么？這個(gè)問(wèn)題有待于進(jìn)一步探索。

    從生物進(jìn)化的角度來(lái)看高尿酸作用的演變，與哺乳動(dòng)物相比，人類(lèi)在進(jìn)化過(guò)程中出現(xiàn)尿酸酶基因遺傳突變，導(dǎo)致了高尿酸血癥。尿酸的生理作用包括以下幾個(gè)方面：神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其他神經(jīng)刺激相似，增加敏捷和智慧；抗氧化劑：像VitC一樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的發(fā)生；升血壓：人類(lèi)從爬行至直立時(shí)，血壓升高可增加腦供血。研究顯示食物中缺少維生素C和鈉的攝入也有可能導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。

    高尿酸的危害

    高尿酸是否為卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素依然存在爭(zhēng)議。1897年Haig提出，尿酸可能引起多種疾病，包括慢性腎臟病（CKD）、高血壓和糖尿病等。但高尿酸與這些相關(guān)疾病的關(guān)系尚不明確，是原因、結(jié)果，還是伴隨表現(xiàn)仍有待探討。

    目前一致看法包括：腎臟清除體內(nèi)70%-80%的尿酸，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，必然出現(xiàn)UA升高；高尿酸為高血壓、糖尿病、心血管疾病的危險(xiǎn)因素；高尿酸常與血管疾病和傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素共存，例如高血壓、糖尿病、代謝綜合征、冠心病、卒中；高齡、男性、肥胖、脂代謝紊亂、酗酒等。

    高尿酸基礎(chǔ)和臨床研究

    在這樣的背景下，再評(píng)價(jià)高尿酸的作用尤為重要。相關(guān)基礎(chǔ)研究顯示尿酸的作用包括：具有直接效應(yīng)，即在無(wú)高血壓和尿酸鹽結(jié)晶的情況下，尿酸可損傷內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，直接與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)；增加腎素分泌：高尿酸可增加腎小球腎素分泌，減少一氧化氮合成。此外，新近發(fā)現(xiàn)的尿酸鹽-陰離子交換運(yùn)載體（URAT-1）主要負(fù)責(zé)腎近曲小管對(duì)尿酸的重吸收和調(diào)節(jié)血尿酸鹽水平；其表達(dá)不僅限于腎小管上皮細(xì)胞膜，還在腎入球小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)，可解釋尿酸對(duì)細(xì)胞內(nèi)功能的作用?？傊?，不論怎樣的作用機(jī)制，高尿酸對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用是肯定的，增加蛋白尿水平，這也是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

    在臨床研究方面，多數(shù)前瞻性隊(duì)列研究顯示，高尿酸血癥增加高血壓、糖尿病、肥胖發(fā)生，是心血管疾病和腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，研究顯示在新診斷的青少年高血壓患者中，降尿酸可降低血壓；Kanby等進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入腎功能正常的48例高尿酸患者和21例正常尿酸患者，分別給予別嘌呤醇治療3個(gè)月，前者血壓、血尿酸降低，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，后者無(wú)明顯變化；Siu等進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入54例2-4期CKD患者隨機(jī)分配入別嘌呤醇治療組和對(duì)照組，治療組出現(xiàn)腎功能惡化者（Cr增加40%或開(kāi)始透析或死亡）明顯低于對(duì)照組（治療組16% vs.對(duì)照組46%）。因此，可以看出降尿酸治療對(duì)于血管及腎臟功能具有保護(hù)作用。

    但是，通過(guò)對(duì)以往研究的回顧，發(fā)現(xiàn)并非所有研究結(jié)論均一致，高尿酸與高血壓、腎臟疾病等總體情況如何需要進(jìn)行再評(píng)估。

    尿酸與腎臟疾病的關(guān)系

    另一項(xiàng)meta分析納入了19篇尿酸和腎臟疾病關(guān)系的文獻(xiàn)，其中尿酸與腎臟疾病發(fā)生的文獻(xiàn)10篇、尿酸與腎臟疾病預(yù)后的文獻(xiàn)9篇。腎臟疾病發(fā)生相關(guān)分析共納入10項(xiàng)研究，均為隊(duì)列研究，其中9項(xiàng)為前瞻性，1項(xiàng)為回顧性；研究對(duì)象共為276801名；年齡為18歲-84歲，隨訪時(shí)間為1年-29.7年。所有研究均不同程度控制了混雜因素。結(jié)局指標(biāo)包括：2個(gè)研究為終末期腎病，4個(gè)研究為GFR<60 ml/min/1.73m2,1個(gè)為微量白蛋白尿>300 mg/24h,3個(gè)研究為Cr≥1.5 mg/dl（男），≥1.2 mg/fl（女）。

    單因素及多因素分析結(jié)果均顯示高尿酸與腎臟疾病發(fā)生具有顯著相關(guān)性，且無(wú)性別差異。有關(guān)腎臟疾病預(yù)后方面，伴高尿酸血癥的腎臟疾病患者患者具有較高的心血管事件及卒中的發(fā)生率。

    因此，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析結(jié)論為：無(wú)論單因素還是多因素分析，結(jié)果均顯示，高尿酸血癥增加腎臟疾病/腎功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)性別差異；高尿酸血癥增加腎臟疾病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)（多因素分析）和腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)（單因素分析）。

    此外，高尿酸血癥增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，OR值為1.09;高尿酸血癥增加冠心病患者的死亡率，無(wú)性別差異。但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。高尿酸顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（47%,OR值為1.19-1.76）；高尿酸血癥增加卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加26%;性別之間無(wú)差異。
 

    尿酸與高血壓的關(guān)系

    既往進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析納入了32篇尿酸與高血壓相關(guān)的文獻(xiàn)，其中評(píng)估高血壓發(fā)生的有21篇、有關(guān)高血壓預(yù)后的有11篇。高血壓發(fā)生的分析共納入21 項(xiàng)研究，包括隊(duì)列研究18項(xiàng)、巢式病例對(duì)照研究3項(xiàng)，研究地點(diǎn)分布包括美國(guó)12項(xiàng)、日本4項(xiàng)、中國(guó)3項(xiàng)、以色列1項(xiàng)、意大利1項(xiàng)。研究對(duì)象共61799 名，年齡跨度在20歲-84歲之間，隨訪時(shí)間為3年-21.5年。19項(xiàng)研究均有不同程度的控制混雜因素。研究對(duì)HBP的定義包括：6項(xiàng)為≥160/95 mmHg,14項(xiàng)為HBP≥140/90 mmHg.

    高血壓預(yù)后的分析共納入11項(xiàng)研究，均為隊(duì)列研究，研究地點(diǎn)分布為美國(guó)3項(xiàng)、日本2項(xiàng)、中國(guó)3項(xiàng)、歐洲2項(xiàng)、秘魯1項(xiàng)。研究對(duì)象共65338名高血壓患 者，年齡在20歲-85歲之間，隨訪時(shí)間為3年-12年。其中8項(xiàng)研究不同程度控制了混雜因素。研究采用的結(jié)局指標(biāo)為總死亡率、心血管事件死亡率和心血管 事件發(fā)生率。

    高尿酸血癥與高血壓發(fā)生單因素分析結(jié)果顯示，高尿酸血癥與高血壓發(fā)生相關(guān)，OR值約為3;多因素分析結(jié)果表明去除混雜因素后結(jié)果顯示二者亦相關(guān)，OR值為 1.47.不同的人種之間，高尿酸血癥與高血壓相關(guān)性并無(wú)差異。有關(guān)高血壓預(yù)后分析顯示，高尿酸血癥有增加高血壓患者卒中發(fā)生的趨勢(shì)，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義，血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。多因素分析結(jié)果顯示，高尿酸血癥與心血管事件有關(guān)，總死亡增加，卒中相關(guān)死亡增加。

    因此，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析結(jié)論為：高尿酸血癥增加高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此種風(fēng)險(xiǎn)在男性和女性均存在；高尿酸血癥增加高血壓患者總死亡率、因心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    總之，高尿酸血癥增加高血壓、腎臟疾病、卒中等多種疾病發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床中應(yīng)積極控制高尿酸血癥的尿酸水平，將其維持在穩(wěn)定狀態(tài)；降尿酸是長(zhǎng)期的、持續(xù)的和終身的治療過(guò)程，需飲食控制和藥物治療，推薦的代表藥物為立加利仙（50mg/qd,連續(xù)服用6個(gè)月）。