WHO/ISH頒布的高血壓治療指南及中國高血壓聯(lián)盟頒發(fā)的中國高血壓防止指南距今已2年余，但至今有些臨床醫(yī)生對其理解尚不夠充分，運(yùn)用起來談不上自如，總是覺得高血壓新的診斷規(guī)則有些繁鎖，特別是使用"分級(jí)法"不如"分期法"使用方便，因此某些醫(yī)生對高血壓診斷仍堅(jiān)持使用"分期法"，發(fā)表文章時(shí)仍可見到"分期法"，甚至"分期法"與"分級(jí)法"混用；在某些醫(yī)院尚可見了到入院診斷"分級(jí)法"，出院診斷又是"分期法"，也有診斷先用"分期法"后用"分級(jí)法"的現(xiàn)象等。由于住院病人在住院期間每日血壓值不同，每天中每時(shí)血壓也是波動(dòng)的，因此醫(yī)生對采用分級(jí)法來表示住院期間每日血壓的波動(dòng)情況，以及一日內(nèi)每時(shí)每刻確切的血壓值，感到繁鎖。由于高血壓患者血壓波動(dòng)之故，形成了日間或同一天內(nèi)血壓值一會(huì)兒是三級(jí)，一會(huì)兒是二級(jí)，應(yīng)如何進(jìn)行文字表達(dá)？為此，本文談一下高血壓分級(jí)法的優(yōu)點(diǎn)，希望對高血壓的診斷能有所裨益。高血壓診斷似乎是件容易的事，但實(shí)際上通過分級(jí)**確反應(yīng)高血壓病人的血壓水平及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響尚屬不易。

    眾所周知，高血壓的定義是人為的，根據(jù)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果確定的。國際上不同國家或國際高血壓組織，如美國聯(lián)合委員會(huì)（JNC），世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）指南委員會(huì)，在不同時(shí)間頒布了不同的高血壓定義。我國也根據(jù)不同時(shí)期國情需要頒布了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。第一次是1959年西安"全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議"；第二次是1964年蘭州心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議；第三次在1979年鄭州"常見心血管病流行病學(xué)研究及人群防止工作會(huì)議"，提出中國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按著1978年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)即高血壓為>160/95mmHg，并將高血壓分為I、II、III期；第四次為1999年10月，中國高血壓聯(lián)盟，參考WHO/ISH的高血壓治療指南和我國高血壓聯(lián)盟制定的中國高血壓防止指南，確定新的高血壓定義：收縮壓為3140mmHg，舒張壓390mmHg，也就是正常血壓應(yīng)<140/90mmHg。必須指出①這個(gè)血壓值一定是在未用降壓藥前，符合標(biāo)準(zhǔn)測量血壓方法的情況下測得的血壓；②高血壓患者降壓治療效果不能只根據(jù)血壓水平，還應(yīng)根據(jù)病人心血管病危險(xiǎn)分層評價(jià)來確定。

    高血壓分期：二十多年來，我國醫(yī)務(wù)工作者為了有助于掌握高血壓病情發(fā)展和合理制定防止措施，根據(jù)美國JNC-VI報(bào)告和1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，按患者臨床表現(xiàn)，普遍采用"高血壓分期"法，即第I期，患有高血壓臨床表現(xiàn)且無器質(zhì)性損傷；第II期，已發(fā)展至器質(zhì)性損傷，但器官功能尚能代償；第III期，則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。這種分類方法展示了高血壓疾病隨時(shí)間而進(jìn)展的過程，也就是病人從患高血壓病開始，到器官出現(xiàn)了組織功能損傷現(xiàn)象，以至于最后發(fā)展至器官功能失代償?shù)倪^程。這種分類法的缺點(diǎn)就在于不能表示疾病處于不同狀態(tài)時(shí)的血壓水平。比如患者診斷"高血壓病III期"這意味著該高血壓病患者耙器官損傷已發(fā)展到了失代償性階段，但不能表示出這個(gè)患者此時(shí)的血壓值。

    高血壓分級(jí)法：目前根據(jù)1999年WHO/ISH的高血壓治療指南以及我國高血壓聯(lián)盟制定的高血壓防止治療指南，采用高血壓分級(jí)法而不用以前慣用的分期法。分級(jí)法根據(jù)血壓不同水平將高血壓分為理想、正常、正常高值血壓以及1，2，3級(jí)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于克服了分期法的缺點(diǎn)，它不僅表示了高血壓隨病程時(shí)間的進(jìn)展耙器官損傷情況，又能表示高血壓患者的血壓值范圍。強(qiáng)調(diào)了血壓水平及影響血壓的危險(xiǎn)因素與預(yù)后的關(guān)系，認(rèn)為1級(jí)高血壓并不一定意味著預(yù)后良好，而只是與較高的血壓水平作為比較而言。高血壓病人是否治療不僅取決于高血壓水平，而且要根具有無心血管病的危險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估。根據(jù)高血壓患者心血管疾病的絕對危險(xiǎn)狀況進(jìn)行分層，包括病人年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固醇水平和心血管病家族史，靶器官損害和心血管及腎臟病史等的資料。

    定量危險(xiǎn)分層：1999年WHO/ISH及中國高血壓防止指南對高血壓又進(jìn)行了定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層，每級(jí)高血壓的任何一位患者的危險(xiǎn)程度都是根據(jù)存在的血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、嚴(yán)重程度、靶器官損害情況，伴有其他疾病的狀況來決定的。WHO/ISH及中國高血壓防止指南根據(jù)上述情況將高血壓患者分為四組：

    低危組：男性<55或女性<65歲的1級(jí)高血壓患者，沒有危險(xiǎn)因素；

    中危組：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2種危險(xiǎn)因素的病菌 ，血壓水平低但有危險(xiǎn)因素存在或血壓水平較高卻無危險(xiǎn)因素或較小危險(xiǎn)因素存在；

    高危組：3種/或3種以上危險(xiǎn)因素，伴糖尿病或靶器官損害的1級(jí)、2級(jí)高血壓患者，或者3級(jí)高血壓但無危險(xiǎn)因素。

    極高危組：3級(jí)高血壓有一種以上危險(xiǎn)因素?；蚋哐獕?-3級(jí)存在與高血壓有關(guān)的心血管疾病。這就意味著臨床醫(yī)生不但注意患者的血壓水平，更應(yīng)關(guān)注其定量的危險(xiǎn)分層，這對判斷高血壓患者的預(yù)后是十分重要的。

    高血壓分級(jí)法適用的書寫方式及其意義：臨床經(jīng)驗(yàn)證明，高血壓確診后，首先應(yīng)確定其分級(jí)，其次應(yīng)標(biāo)明危險(xiǎn)期分層屬那一組，并對其預(yù)后進(jìn)行評估。例如某患者入院診斷高血壓病3級(jí)，極高危組，醫(yī)生可根據(jù)診斷，評估其預(yù)后是比較差的，應(yīng)該在降壓的同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素或治療相關(guān)的臨床疾病。這種書寫方式可能對臨床醫(yī)生判斷高血壓病情及治療是非常有用的。如果某位高血壓病患者經(jīng)過藥物治療后，血壓由180/110mmHg降至160/100mmHg水平，而其危險(xiǎn)因素如高血脂癥得到糾正，危險(xiǎn)因素有所減少，這時(shí)患者診斷應(yīng)該修改，由原來高血壓病3級(jí)降為2級(jí)，由極高危組變成高危組。其表達(dá)方式由原來高血壓病3級(jí)極高危組改成高血壓病2級(jí)高危組。如果病人用藥后血壓降至正常血壓水平，此時(shí)醫(yī)生往往因診斷問題而感到困惑，理由是血壓已恢復(fù)至正常，這時(shí)是否還診斷高血壓病，有時(shí)顯得信心不足。從臨床治療學(xué)的角度，血壓由較高水平降至正常水平，是因?yàn)樗幬镏委熡行У姆磻?yīng)，而不是將高血壓病徹底治愈了，這種情況建議書寫成高血壓病正常血壓高危組可能比較合適。當(dāng)然如果血壓降至120/80mmHg以下，應(yīng)寫成高血壓病理想血壓高危組。

    根據(jù)WHO/ISH血壓分類，如果患者在未用降壓藥前，血壓為150/80mmHg，無任何危險(xiǎn)因素存在，屬單純收縮期高血壓，診斷應(yīng)寫成單純收縮期高血壓低危組。

    白大衣高血壓是高血壓病的一種，可能是早期高血壓病，因此門診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人具體情況進(jìn)行高血壓分級(jí)診斷。在分析病情時(shí)，應(yīng)說明患者屬"白大衣高血壓病"。

    高血壓病通常認(rèn)為是不可治愈的，因此有終身服藥之說，但也有的患者服用一段降壓藥后，血壓降至正常而停止服藥，目前認(rèn)為停藥后血壓維持在正常范圍內(nèi)3-6個(gè)月以上，考慮高血壓病臨床治愈。

    從上述例子不難看出采取這種方式，對高血壓病患者做出合適診斷，既能反映出高血壓病水平以及其危險(xiǎn)因素分層狀況，這對高血壓病患者診斷、治療、預(yù)后的判斷是非常有益的，特別是判斷臨床治療效果，非常清楚方便。有些醫(yī)生總認(rèn)為這樣診斷形式太復(fù)雜了，不如分期方便。本文認(rèn)為社會(huì)在發(fā)展變化，對高血壓的認(rèn)識(shí)也在不斷改變，不能只按原來固有的方式進(jìn)行循環(huán)，應(yīng)該分析理解新的理念，只要對患者診斷治療有利，就要盡力去接受和適應(yīng)。

    應(yīng)當(dāng)熟記：要達(dá)到對高血壓分級(jí)法的合理運(yùn)用，必須熟 WHO/ISH根據(jù)高血壓水平的高血壓定義和分級(jí)請中的數(shù)據(jù)。也就是不同血壓水平的數(shù)據(jù)：

    理想血壓：<120/80mmHg；正常血壓：<130/85mmHg；正常高值：130-139/85-89mmHg；

    I級(jí)高血壓（輕型）：140-159/90-99mmHg 亞組：臨界高血壓140-149/90-94mmHg

    2級(jí)高血壓（中型）：160-179/100-109mmHg；

    3級(jí)高血壓（重型）：≧180/110mmHg；

    單純收縮期高血壓：收縮壓≧140mmhg，舒張壓<90mmHg；

    亞組：臨界收縮期高血壓：收縮壓140-149mmHg，舒張壓<90mmHg。

    只有熟記了這些數(shù)據(jù)，在臨床應(yīng)用時(shí)才能運(yùn)用自如。

    應(yīng)當(dāng)非常熟悉：影響高血壓的預(yù)后因素。因?yàn)檫@對高血壓患者預(yù)后危險(xiǎn)分層歸屬那一組是非常重要的。其內(nèi)容主要由三個(gè)部分組成。

    第一部分，心血管疾病的危險(xiǎn)因素：1、用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素。包括①收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)），②男性>55歲，女性>65歲，③吸煙，④總膽固醇>5.72mmol/L或220mg/dl，⑤糖尿病，⑥早發(fā)心血管病家族史。2、影響預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素包括肥胖，**的生活方式，纖維蛋白原升高，HDL-C降低，LDL-C升高，糖尿病伴微蛋白尿，高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，高危種族，高危地區(qū)。

    第二部分，靶器官損害：包括左心室肥厚，血漿肌酐輕度升高（1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L）和蛋白尿，動(dòng)脈粥樣硬化，普遍性或局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄。

    第三部分，與高血壓病有關(guān)的臨床疾病，包括腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血；心臟疾?。撼溲孕牧λソ?、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、心絞痛、心肌梗死；腎臟疾?。耗I功能衰竭（血漿肌酐32.0mg/dl），糖尿病腎病、腎小動(dòng)脈硬化癥；血管疾?。粍?dòng)脈疾病，夾層動(dòng)脈瘤；嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜?。阂?*水腫、出血或滲出。

    總之，高血壓分級(jí)法是繼分期法之后的又一診斷方法，是醫(yī)生對高血壓認(rèn)識(shí)不斷深入的結(jié)果，也是醫(yī)生臨床實(shí)踐進(jìn)程中不斷發(fā)展的結(jié)果，是目前對高血壓診斷、療效與預(yù)后判斷較為適用的方法。但這種分級(jí)法也不是沒有不足的地方，比如：①分級(jí)法的判斷根據(jù)是高血壓值屬于那一個(gè)范圍之內(nèi)，因此高血壓級(jí)別不能表示當(dāng)時(shí)患者血壓具體數(shù)值；②由于血壓波動(dòng)現(xiàn)象存在，加之每級(jí)血壓值差別都在20mmHg，特別是在藥物干預(yù)的情況下，對高血壓級(jí)別的判斷，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生困惑。③高血壓危險(xiǎn)因素分層問題，也顯得比較復(fù)雜。因此希望能有一種既實(shí)用又簡便的診斷方法問世。本篇文章內(nèi)容是在1999年WHO/ISH及中國高血壓聯(lián)盟頒布了高血壓防止指南之后，是我們在使用高血壓分級(jí)法的臨床實(shí)踐工作中的點(diǎn)滴體會(huì)，介紹給同道，僅供參考。

**總醫(yī)院  劉國樹 100853