病例介紹

    29歲女性患者，因不孕癥進(jìn)行體內(nèi)受精，在胚胎移植后7天出現(xiàn)腹部膨隆，惡心，頭痛，感覺異常等癥狀而來(lái)醫(yī)院就診。

    體格檢查顯示腹部柔軟膨隆。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查顯示左側(cè)面癱伴輕度感覺異常，其余查體正常。NIHSS評(píng)分為3分。實(shí)驗(yàn)室檢查孕檢為陽(yáng)性，血紅蛋白濃度為165 g/L,紅細(xì)胞壓積為0.46,白蛋白降低為22g/L.CT顯示右側(cè)額頂葉低信號(hào)。隨后患者被轉(zhuǎn)診至一家三級(jí)醫(yī)院的卒中中心治療。

    患者到達(dá)該中心后開始接受阿司匹林、氯吡格雷以及預(yù)防性皮下注射肝素治療。CT血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段出現(xiàn)血栓，右側(cè)M3遠(yuǎn)端閉塞（圖1）；雙側(cè)廣泛的胸腔積液。頭顱MRI-DWI序列顯示廣泛的右側(cè)大腦中動(dòng)脈支配區(qū)缺血性梗死，MRI靜脈造影未顯示異常。自身免疫和易栓癥篩查均為陰性。

    患者否認(rèn)凝血性疾病或卒中的既往史和家族史。腹部超聲顯示卵巢增大、腹水等，與卵巢過(guò)度**綜合征（OHSS）的診斷相符合。由于頸內(nèi)動(dòng)脈較大的血栓和臨床穩(wěn)定性，患者開始使用靜脈內(nèi)肝素治療。

    在發(fā)病后3天，患者癥狀加重，出現(xiàn)完全性偏癱和構(gòu)音障礙。急診CT血管造影顯示之前觀察到的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血栓移至M1段遠(yuǎn)端（圖2）。為給予rtPA溶栓治療，因?yàn)槭莵喖毙圆〕??；颊哌M(jìn)行了機(jī)械性血管內(nèi)取栓術(shù)，并取得了完全性血管再通?；颊叩呐R床體格檢查恢復(fù)到之前的基線水平，患者出院前行MRI檢查顯示出現(xiàn)新的梗死?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行了康復(fù)隨訪以及產(chǎn)科治療。

    討論

    OHSS是一種因不孕癥的促排卵治療而引起的疾病。該病研究報(bào)道的發(fā)病率為0.3%-6%.嚴(yán)重并發(fā)癥，即靜脈梗阻性疾病和極少見的動(dòng)脈血栓栓塞性事件的發(fā)生率小于2%,但致殘率和致死率明顯。因此，醫(yī)生在治療不孕癥的年輕患者時(shí)需要考慮這種可能性。

    根據(jù)卵巢的體積和相關(guān)癥狀，OHSS可分為輕、中、重度三種。血栓栓塞性并發(fā)癥與OHSS的嚴(yán)重性相關(guān)。嚴(yán)重的OHSS特征性表現(xiàn)包括卵巢增大、大量的腹水胸水、電解質(zhì)紊亂以及嚴(yán)重的低血容量。

    OHSS在懷孕的前三個(gè)月更常見，癥狀通常在HCG治療5-10天后出現(xiàn)。出現(xiàn)嚴(yán)重OHSS的危險(xiǎn)因素包括年輕、誘導(dǎo)的卵泡數(shù)量多、卵泡**素受體的多態(tài)性、多囊卵巢綜合征以及甲減等。令人驚訝的是，易栓癥并不是嚴(yán)重OHSS的危險(xiǎn)因素。

    在少有的繼發(fā)于嚴(yán)重OHSS的腦動(dòng)脈梗死的病例中，主要是以大腦中動(dòng)脈血栓為主。此外證據(jù)顯示亞臨床卒中可能未被診斷。超過(guò)生理水平的雌激素和白細(xì)胞增多被認(rèn)為是導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥的原因。

    OHSS導(dǎo)致的血栓栓塞性疾病的病理生理學(xué)的機(jī)制尚不完全清楚，可由許多因素導(dǎo)致。在HCG的**下，卵巢釋放出血管活性多肽，導(dǎo)致液體外滲至腹膜外間隙，導(dǎo)致血液濃縮。腹水和擴(kuò)大的卵巢會(huì)減少靜脈回流，促使血液凝滯。

    OHSS中通常會(huì)發(fā)生白細(xì)胞增加，其在內(nèi)皮損傷的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。激活的中性粒細(xì)胞釋放出組織蛋白酶G會(huì)破壞內(nèi)皮的完整性，使促栓性的細(xì)胞外基質(zhì)暴露。與對(duì)照者相比，OHSS患者中還觀察到組織因子和凝血酶濃度增加，抑制性以及纖維溶解性通路的因子減少。

    治療

    OHSS患者發(fā)生動(dòng)脈性卒中很少見。因?yàn)樽渲型ǔＪ怯捎趪?yán)重OHSS進(jìn)展所致，預(yù)防OHSS本身發(fā)生似乎是一種明智的方法。然而，OHSS的許多病理生理學(xué)機(jī)制仍不明確，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。在進(jìn)行不育癥治療之前進(jìn)行易栓癥篩查或許可行，但似乎成本效益比較小。一些作者提議早期終止妊娠可以防止卒中的進(jìn)展。

    產(chǎn)科醫(yī)生一般會(huì)在出現(xiàn)OHSS時(shí)就采用預(yù)防性肝素治療，治療性的肝素化可能會(huì)減少卒中的發(fā)生率。支持性的治療，如靜脈補(bǔ)液，白蛋白以及糾正電解質(zhì)紊亂等也是OHSS治療中重要的一方面。糾正低血容量和血液濃縮最終可能會(huì)降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，幫助預(yù)防后續(xù)卒中的發(fā)生。

    也許是因?yàn)樵摬∠鄬?duì)很少見，OHSS發(fā)生急性動(dòng)脈血栓栓塞事件治療的最好的方法尚未建立。許多病例報(bào)告的結(jié)果支持，除了標(biāo)準(zhǔn)的OHSS治療以外，需采用普通肝素與阿司匹林治療。動(dòng)脈內(nèi)rtPA治療結(jié)果喜憂參半；2例患者實(shí)現(xiàn)血管再通，1例患者在胚胎移植后7天死亡。

    通常，靜脈注射rtPA是妊娠期禁忌癥，因?yàn)闀?huì)對(duì)胎盤有干擾；不過(guò)如果患者病情嚴(yán)重，面臨死亡也需要個(gè)體情況個(gè)體分析。目前沒有數(shù)據(jù)支持在這類人群中進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療。最終來(lái)說(shuō)，個(gè)體化的治療需要根據(jù)孕婦的情況而定。

    學(xué)習(xí)要點(diǎn)

    在出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損和有近期卵巢**史的年輕患者中，需考慮到急性缺血性卒中，盡管它比靜脈性并發(fā)癥少見。

    卵巢過(guò)度**綜合征的病理生理學(xué)促使高凝狀態(tài)，血液淤滯，內(nèi)皮損傷；使得正在進(jìn)行不育癥的女性存在發(fā)生血栓栓塞性事件的高危風(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者立即采用靜脈普通肝素和阿司匹林治療可取得較好的預(yù)后。需要進(jìn)一步研究明確全身或動(dòng)脈內(nèi)rtPA治療或機(jī)械取栓治療的療效。