治療方法的薈萃分析：精神疾病治療的療效

    公眾和專業(yè)人士對(duì)精神病治療的療效一直存在爭(zhēng)議，年初《JAMA Psychiatry》上發(fā)表的一篇廣泛的薈萃分析探討了精神疾病藥物治療和心理治療的有效性和安全性。該文章對(duì)62個(gè)薈萃分析進(jìn)行薈萃綜述，覆蓋20個(gè)精神疾病，包括639項(xiàng)試驗(yàn)和113833名參與者，作者根據(jù)最新的薈萃分析計(jì)算療效的效應(yīng)量，比較：（1）藥物或心理療法 vs 對(duì)照組；（2）兩種治療模式頭對(duì)頭；或（3）聯(lián)合vs單藥策略。之前發(fā)表的一項(xiàng)包括94個(gè)薈萃分析的薈萃綜述是將針對(duì)8種精神障礙的16種藥物匯總到一起，與該綜述中治療20種疾病的48種藥物有可比較的中等效應(yīng)量（0.49,CI:0.41-0.57 vs 0.45, CI:0.37-0.53）。

    治療帶來的效應(yīng)量一般是中等大小的（0.4-0.5），維持治療效應(yīng)量稍大一些（0.6-0.8），在部分應(yīng)答/不應(yīng)答患者中輔助策略的效應(yīng)量比較?。?.2-0.3）或者無意義。心理治療研究的效應(yīng)量（0.58,CI:0.40-0.76）比藥物治療研究（0.40,CI:0.28-0.52）要大一些。

    精神病治療中有最大效應(yīng)量（>0.75）的是：**治療**類藥物依賴，電休克治療用于重度抑郁癥（MDD），苯二氮卓用于睡眠，抗精神病藥物預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）預(yù)防廣泛性焦慮障礙和社交恐懼癥的復(fù)發(fā)，**用于成人注意力缺陷/多動(dòng)障礙，認(rèn)知行為療法（CBT）用于強(qiáng)迫癥、貪食癥和暴食癥，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)用于拔毛發(fā)癖，家庭治療用于神經(jīng)性厭食。

    相反，對(duì)酒精依賴進(jìn)行干預(yù)產(chǎn)生了較小的效應(yīng)量，心理治療用于心境惡劣障礙也是如此。以下治療效果不顯著：抗精神病藥物或者抗抑郁藥用于神經(jīng)性厭食，SSRIs用于拔毛發(fā)癖，心理動(dòng)力學(xué)治療精神分裂癥，辯證行為治療用于邊緣性人格障礙。

    在頭對(duì)頭研究中，藥物治療在治療精神分裂癥（心理動(dòng)力學(xué)）和心境惡劣障礙（CBT）上明顯優(yōu)于心理治療，而心理治療用于MDD復(fù)發(fā)預(yù)防和暴食癥上優(yōu)于藥物治療。在MDD、社交恐懼癥和暴食癥治療中，心理治療基礎(chǔ)上加入藥物治療明顯比只有心理治療更有效。對(duì)于恐慌癥和暴食癥，藥物治療基礎(chǔ)上加入心理治療要優(yōu)于單用藥物治療。

    綜上，這項(xiàng)涵蓋了幾乎所有主要精神疾病的大型綜述的結(jié)果確認(rèn)了精神疾病治療的效果不比其他醫(yī)療領(lǐng)域的治療差。

    治療進(jìn)展：緩慢但持續(xù)

    因?yàn)槎鄶?shù)嚴(yán)重的精神障礙為慢性，且易復(fù)發(fā)，伴隨嚴(yán)重的痛苦和功能障礙，精神病學(xué)領(lǐng)域一直都渴望有新的治療靶標(biāo)和發(fā)現(xiàn)新作用機(jī)制的藥物。但是，盡管有些基礎(chǔ)科學(xué)甚至2期研究的結(jié)果都很有希望，但仍然很難發(fā)現(xiàn)新的機(jī)制，而且很多結(jié)果無法在大型3期研究中重復(fù)。例如近期藥物治療精神分裂癥的兩個(gè)案例，pomaglumetad在治療精神分裂癥的安全和有效性的研究中未獲得成功，今年另外一項(xiàng)大型研究試圖通過調(diào)節(jié)谷氨酸系統(tǒng)以改善目前精神分裂癥困難的領(lǐng)域，但是又遭遇了失敗。

    Bitopertin是一種甘氨酸-1轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑，基于結(jié)果較好的2A期研究結(jié)果，進(jìn)入到一項(xiàng)非常大型的3期臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。不幸的是，在一項(xiàng)單藥治療精神分裂癥急性加重患者和6項(xiàng)擴(kuò)大性研究（3個(gè)針對(duì)持續(xù)性的陰性癥狀為主的患者；3個(gè)針對(duì)陽性癥狀未得到最佳控制的患者）中，相比于對(duì)照組，多個(gè)固定劑量的Bitopertin未顯示出優(yōu)勢(shì)。

    不過，一些藥企持續(xù)在探索調(diào)節(jié)多巴胺D2、D3和/或D4受體、血清素、谷氨酸和毒蕈堿/煙堿系統(tǒng)的化合物的作用，以及磷酸二酯酶，**素和神經(jīng)保護(hù)機(jī)制等，都在探索之中。

    在失眠藥物方面，今年FDA批準(zhǔn)了一種具有新機(jī)制的新藥：Suvorexant （Belsomra?）。該藥物是一種食欲肽受體拮抗劑，被批準(zhǔn)用于治療入睡和保持睡眠困難的患者。

    總體來看，盡管近期精神病學(xué)領(lǐng)域很多治療研究遭遇了挫折，但是很多正在進(jìn)行的工作，例如人類大腦倡議（human B**N Initiative,通過推進(jìn)創(chuàng)新性神經(jīng)技術(shù)進(jìn)行大腦研究）將很有希望促使我們更好了解精神疾病的根源，進(jìn)而尋求更有效的治療方法。