惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計，美國每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過150000人。

    幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE.肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3,乳腺癌次之，淋巴瘤也是導致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見，5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。

    出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。

    1. 臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷

    首先強調(diào)，確定MPE診斷的“金標準”是在胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。

    臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE.呼吸困難是最常見的癥狀。

    影像學檢查：大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的胸腔積液，一般500-2000 ml,其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸腔積液（胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸腔積液< 500 ml.CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE,有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實質(zhì)病變進行評估。

    磁共振成像（MRI）對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

    診斷性胸腔穿刺術(shù)：進行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸腔積液量過少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁<1 cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。

    胸腔積液細胞學是診斷MPE最簡單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關，波動在62%-90%.多次細胞學檢查可提高陽性率。某些腫瘤標志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高其診斷率。

    閉式胸膜活檢術(shù)：閉式胸膜活檢術(shù)對MPE診斷的敏感度低于細胞學檢查，其診斷率為40%-75%.如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。

    內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)：內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。

    外科活檢術(shù)：外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時應考慮開胸活檢術(shù)。

    支氣管鏡檢查術(shù)：當懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無縱隔移位時，則應行支氣管鏡檢查術(shù)。

    2. 多種治療手段應合理選擇

    MPE的診斷一旦明確，應盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預期生存時間進行全面評估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。

    臨床觀察：臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科專科醫(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。

    治療性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復發(fā)率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。反復行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時問短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。

    肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對預期壽命極短的患者一般不推薦反復行胸腔穿刺術(shù)，可于肋問置入***引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應行胸膜固定術(shù)以防止MPE復發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)的患者MPE復發(fā)率高，故應避免單純行肋問置管引流術(shù)。

    肋間引流管的口徑：近來的隨機對照研究比較了大口徑和***（10-14 F）引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)***胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導下置入***肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。

    鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3 mg/kg,一次最大劑量為250 mg.

    硬化劑的選擇：多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均?；郏；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風險，應當優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當，每次劑量一般為2.5-10.0 g.博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60 mg.其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。

    夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1 h），以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無研究證實延長引流時間效果更好，且考慮到延長引流時間給患者帶來不適感，推薦注射硬化劑24-48 h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復張且MPE引流量<150 ml/d.如未達到拔管指征應適當延長引流時間。

    胸膜固定術(shù)失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預見胸膜固定術(shù)的失敗，亦無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸腔積液，并根據(jù)肺復張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。

    肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移：對懷疑或已證實為惡性胸膜問皮瘤的患者，應在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術(shù)切口處給予預防性放射治療，目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。

    門診長期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制復發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷或希望縮短住院時間的患者。每隔一段時間將導管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺復張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。

    胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑：對多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。

    經(jīng)胸腔鏡治療：對體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術(shù)。

    其他治療：

    全身治療：某些腫瘤如小細胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE可能對化療有較好的反應，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。

    外科治療：由于目前循證醫(yī)學證據(jù)不充分，暫不推薦應用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導管治療復發(fā)性胸腔積液或肺萎陷。

    胸腔內(nèi)治療：目前尚無足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持胸腔內(nèi)治療。