背 景

    2007 ACC/AHA指南推薦具有冠狀動脈疾病（CAD）風險或患CAD的患者血壓控制目標為＜130/80 mm Hg。2015年更新指南推薦：年齡＞80歲患者的血壓控制目標為＜150/90 mm Hg，CAD、急性冠脈綜合征（ACS）和心衰患者為＜140/90 mm Hg，某些CAD、心肌梗死或卒中患者為＜130/80 mm Hg。

    從＜130/80 mmHg到＜140/90 mmHg

    基于隨機對照試驗（RCT）數(shù)據(jù)，當前沒有關于血壓目標的I類推薦。2007指南引用了CAMELOT試驗超聲亞組分析數(shù)據(jù)，推薦目標為＜130/80 mm Hg。該亞組分析納入的主要是血壓正常的CAD患者，隨機給予氨氯地平、依那普利或安慰劑治療2年，發(fā)現(xiàn)收縮壓在＜120mmHg時冠脈粥樣硬化體積減小，但在120-140mmHg時體積無變化。

    自2007年之后，一項一級預防RCT和一項二級預防RCT沒有發(fā)現(xiàn)更低的血壓目標能夠使復合心血管事件顯著減少。

    ACCORD試驗將4,733名2型糖尿病患者隨機分為兩組，一組為強化降壓組（收縮壓目標＜120mmHg），另一組為標準降壓組（收縮壓目標＜140mmHg）。主要復合終點包括心肌梗死、卒中或心血管死亡，兩組無顯著差異。二次分析顯示，強化降壓組只有卒中風險顯著降低了。而強化降壓導致不良事件增加，包括低血壓、心動過緩、高鉀血癥和血肌酐水平升高。

    SPS3試驗將3,020例近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者隨機分為強化降壓組（收縮壓目標＜130mmHg）和標準降壓組（收縮壓目標＜130-149mmHg）。結果顯示，兩組主要終點（所有卒中）和次要終點（心梗、血管事件住院或死亡）無顯著差異。目標收縮壓＜130mmHg可顯著降低腦出血風險，但其他類型的卒中風險未降低。兩組不良事件無顯著差異，但沒有報告腎臟不良事件。

    ACCORD試驗和SPS3試驗的事件發(fā)生率均低于預期，兩個試驗均未發(fā)現(xiàn)強化降壓顯著降低心肌梗死或心血管死亡風險；兩個試驗種為了達到強化降壓目標，患者要多服用0.6（SPS3）或1.1（ACCORD）個藥物。前者發(fā)現(xiàn)所有卒中發(fā)生減少，但后者未發(fā)現(xiàn)，可能是由于前者強化降壓組的血壓降得更低（ACCORD 119 mm Hg；SPS3 127 mm Hg）。

    可能糖尿病或既往有腔梗病史的患者基線風險與無糖尿病或腔梗史但有其他心血管危險因素者不同。SPRINT試驗是由NIH資助的研究，目前正在進行中，擬納入9,361無糖尿病或腔梗史的患者，和ACCORD試驗一樣分為強化降壓組和標準降壓組；其結果預計在未來幾年內公布。

    血壓目標：一個數(shù)值是否適用于大多數(shù)患者？

    直立性低血壓（OH）是為特定患者確定降壓目標值需考慮的重要決定性因素。CAPP試驗對無OH、收縮壓OH、舒張壓OH和聯(lián)合OH（收縮壓和舒張壓均降低）患者進行了比較。在調整風險因素后發(fā)現(xiàn)，收縮壓OH和聯(lián)合OH患者與無OH患者相比卒中風險增加（HR分別為1.48和1.53）；舒張壓OH患者與無OH患者相比心梗風險增加（HR 2.04）。

    未來，個體化醫(yī)療和基因組學的進步可能允許基于心血管表型、采用診室/家庭/24小時血壓進行治療決策。例如，血壓嚴重升高患者的基線心血管風險高于血壓中度升高的患者；舒張壓升高的患者與單純收縮期高血壓患者和收縮期-舒張期高血壓患者相比，其心血管風險是不同的。生理血壓模式也可預測不同的心血管風險，非杓型血壓、清晨高血壓和超杓型血壓與杓型血壓相比風險更高。年齡也扮演了重要的角色。老年患者因動脈硬化更有可能出現(xiàn)單純收縮期高血壓、舒張壓較低以及直立性低血壓。

    不同的患者，不同的降壓目標

    在缺乏I類推薦的情況下，應該采取以下謹慎的策略：

    A. 年齡＜80歲的CAD患者，首個血壓目標為＜140/90 mm Hg。

    B. 對于能夠耐受＜130/80 mm Hg目標值的CAD患者，應繼續(xù)當前的治療。

    C. 對于能夠耐受＜140/90 mm Hg目標值且無OH的CAD患者，或腎功能或冠脈缺血惡化，可考慮將血壓降到＜130/80 mm Hg。

    D. 對于有出血性卒中既往史或家族史的CAD患者，考慮將血壓降到＜130/80 mm Hg。

    E. 對于CAD特別是心血管風險較高者，考慮進行24小時血壓監(jiān)測以評估血壓晝夜節(jié)律模式。

    F. 對于合并OH或年齡＞80歲的CAD患者，血壓目標值應該更高一些。

    G. 對于脈壓差較大和/或舒張壓較低（＜70 mm Hg）的CAD患者，由于J型曲線的問題應謹慎地降壓。

    結 論

    最新ACC/AHA指南推薦多數(shù)CAD患者血壓目標為＜140/90 mm Hg，但由于缺乏來自RCT的I類證據(jù)，指南提供了更多的目標值，根據(jù)每個患者的血壓表型、個人和家族史及并發(fā)癥情況，靈活選擇。應對OH風險進行評估，因為OH是***的心血管事件危險因素。未來的研究方向應該評估個體化的血壓目標，除了特定的血壓表型和合并疾病還應考慮患者的基線心血管風險。