臨床經(jīng)驗：如何預防跟骨骨折手術中皮膚壞死？
2020-12-10 15:08
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來源：愛愛醫(yī)
作者：王東偉
責任編輯：
[導讀] 開放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度，預后較差，醫(yī)生要重視。
跟骨骨折發(fā)病率占跗骨骨折發(fā)病率的60%，全身骨折的2%，對于有移位的跟骨骨折在臨床上常采取手術治療，最常采用的手術入路方式為足外側擴大L型切口入路復位鋼板固定，此術式術野顯露好，但皮膚壞死機率大，據(jù)報道大約有25%的跟骨骨折患者術后會出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥，如果出現(xiàn)大面積皮膚壞死、軟組織缺損、鋼板外露會導致災難性的后果。怎樣才能降低皮膚壞死概率呢？
1.避免高風險因素；糖尿病、吸煙是導致術后皮膚壞死的高風險因素，對于吸煙患者，術前應向其詳細告知可能出現(xiàn)的不良后果，囑其在切口愈合以前應禁止吸煙。糖尿病患者應將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
2.軟組織情況評估；對于嚴重的跟骨骨折軟組織損傷嚴重，會在皮膚表面形成張力性水泡，切不可將水泡戳破，因為水泡表皮破裂后會失去屏障，細菌容易覆著于表面，增加感染機率。另外在設計皮膚切口時應盡量避開水泡部位。
3.手術時機的選擇；手術時機可選擇在傷后12-24小時內，因為此時軟組織水腫還比較輕，如果不能行急診手術就應將手術時間推遲到7-14天以后，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時再進行手術。對于軟組織損傷嚴重的還可以再適當延長時間，切不可腫脹未消退就進行手術。
4.術前對患處的處理；對于跟骨骨折患者術前應給予石膏托或者支具進行固定，避免骨折斷端對軟組織激惹而加重損傷，同時鼓勵患者活動足趾，有利于消腫。術前可以局部冷敷、配合間歇性加壓泵治療可以促進腫脹消退，縮短手術等待時間。
5.手術技術
（1）手術切口的設計臨床上最常采用的足外側擴大L型切口應由兩部分構成，遠端起自第五跖骨基底，沿足背與足底皮膚交界線水平走形，縱向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱與腓骨后方中點向遠端延伸。因為這樣的切口正好位于足外側兩個不同血供分布區(qū)域的分水嶺，對皮膚血運破壞小，可以降低皮膚壞死的概率，另外如果技術條件允許應盡量選擇微創(chuàng)手術，例如跗骨竇切口入路。
（2）骨膜下剝離切口應直達骨皮質，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。
（3）控制手術時間應熟練掌握手術復位技巧，避免不必要的操作，盡量在一個驅血帶時間內完成手術，可以有效減輕術后軟組織腫脹，降低皮膚壞死概率。（4）縫合技術推薦使用Allgower-Donati法縫合切口，此種縫合方法對切口周圍皮膚血運影響小，有助于降低皮膚壞死概率。
（5）術中放置負壓引流手術結束后需要安置負壓引流，術后將積血充分引流，避免形成皮膚下血腫，影響切口愈合。
（6）換藥與拆線定期換藥，保持切口周圍皮膚干燥，術后2-3周左右拆除縫合線，拆線前應囑患者避免活動，以免縫合線張力過大影響皮膚血運。
1.避免高風險因素；糖尿病、吸煙是導致術后皮膚壞死的高風險因素，對于吸煙患者，術前應向其詳細告知可能出現(xiàn)的不良后果，囑其在切口愈合以前應禁止吸煙。糖尿病患者應將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
2.軟組織情況評估；對于嚴重的跟骨骨折軟組織損傷嚴重，會在皮膚表面形成張力性水泡，切不可將水泡戳破，因為水泡表皮破裂后會失去屏障，細菌容易覆著于表面，增加感染機率。另外在設計皮膚切口時應盡量避開水泡部位。
3.手術時機的選擇；手術時機可選擇在傷后12-24小時內，因為此時軟組織水腫還比較輕，如果不能行急診手術就應將手術時間推遲到7-14天以后，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時再進行手術。對于軟組織損傷嚴重的還可以再適當延長時間，切不可腫脹未消退就進行手術。
4.術前對患處的處理；對于跟骨骨折患者術前應給予石膏托或者支具進行固定，避免骨折斷端對軟組織激惹而加重損傷，同時鼓勵患者活動足趾，有利于消腫。術前可以局部冷敷、配合間歇性加壓泵治療可以促進腫脹消退，縮短手術等待時間。
5.手術技術
（1）手術切口的設計臨床上最常采用的足外側擴大L型切口應由兩部分構成，遠端起自第五跖骨基底，沿足背與足底皮膚交界線水平走形，縱向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱與腓骨后方中點向遠端延伸。因為這樣的切口正好位于足外側兩個不同血供分布區(qū)域的分水嶺，對皮膚血運破壞小，可以降低皮膚壞死的概率，另外如果技術條件允許應盡量選擇微創(chuàng)手術，例如跗骨竇切口入路。
（2）骨膜下剝離切口應直達骨皮質，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。
（3）控制手術時間應熟練掌握手術復位技巧，避免不必要的操作，盡量在一個驅血帶時間內完成手術，可以有效減輕術后軟組織腫脹，降低皮膚壞死概率。（4）縫合技術推薦使用Allgower-Donati法縫合切口，此種縫合方法對切口周圍皮膚血運影響小，有助于降低皮膚壞死概率。
（5）術中放置負壓引流手術結束后需要安置負壓引流，術后將積血充分引流，避免形成皮膚下血腫，影響切口愈合。
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