12月2日在線發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志·內(nèi)科學(xué)》（JAMA Intern Med）的一項(xiàng)薈萃分析表明，在伴有客觀心肌缺血的穩(wěn)定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）聯(lián)合藥物治療并不能減少死亡、非致命性心梗、計劃外血運(yùn)重建和心絞痛的發(fā)生。該研究表明，對于應(yīng)激試驗(yàn)或冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)檢查證實(shí)缺血的患者，PCI并不比藥物治療更有效。

　　研究簡介

　　當(dāng)前有許多患者接受冠脈血運(yùn)重建手術(shù)，但至少在穩(wěn)定性冠心病患者中手術(shù)依據(jù)受到部分學(xué)者質(zhì)疑。為此美國石溪醫(yī)學(xué)院Kathleen Stergiopoulus博士進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析。研究者檢索了Medline、Cochrane和PubMed數(shù)據(jù)庫和相關(guān)未發(fā)表資料，回顧了近40年關(guān)于穩(wěn)定型冠心病患者接受PCI或者藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)，應(yīng)用支架和他汀類藥物治療的患者需超過50%，共納入5項(xiàng)試驗(yàn)（n=5286），包括2004年德國一項(xiàng)小型研究、MASSII、COURGAGE、BARI2D和FAME2研究。

　　經(jīng)運(yùn)動試驗(yàn)、核素或超聲應(yīng)激影像或FFR檢查發(fā)現(xiàn)共4064例患者存在缺血。隨訪時間為231天至5年之間，中位隨訪時間為5年。

　　結(jié)果顯示，藥物治療與PCI治療患者的死亡率、非致命性心梗、計劃外血運(yùn)重建和心絞痛沒有差異。

表  研究結(jié)果：PCI聯(lián)合藥物治療組/單純藥物治療組預(yù)后比較

　　研究者在論文中寫道，“這項(xiàng)薈萃分析獨(dú)一無二，是第一項(xiàng)對心肌缺血患者接受PCI、二級預(yù)防止療的薈萃分析。研究結(jié)果有力地表明，經(jīng)導(dǎo)管血運(yùn)重建治療阻塞性、血流降低的冠脈狹窄，其缺血和死亡率并未改善或減輕。”

　　研究評論

　　蓋辛格健康系統(tǒng)Peter Berger教授：

　　毫無疑問，PCI對于緩解癥狀比藥物治療更有效：心絞痛癥狀越嚴(yán)重，PCI的優(yōu)勢越明顯。該薈萃分析納入的大多數(shù)研究記錄了缺血數(shù)據(jù)，但是沒有報告心絞痛發(fā)作頻率或者嚴(yán)重程度的基線數(shù)據(jù)。對于心絞痛程度低及無癥狀性心肌缺血的患者，PCI不會顯著改善病情，因此不能更好地顯示出獲益，已明確PCI并不減少這類患者死亡或心肌梗死的風(fēng)險。

　　我非常贊同作者的觀點(diǎn)，因?yàn)閲?yán)重缺血已被證明與較差的長期預(yù)后有關(guān)，減少缺血負(fù)擔(dān)與死亡或心梗風(fēng)險降低沒有必然聯(lián)系。在大多數(shù)穩(wěn)定型冠心病患者，確實(shí)沒有減少風(fēng)險。

　　美國紐約州立大學(xué)石溪醫(yī)學(xué)院David Brown博士：

　　長久以來，心臟病學(xué)界在尋找不良預(yù)后的標(biāo)志物，然后處理這個標(biāo)志物，仿佛它就是不良預(yù)后的原因。缺血患者的預(yù)后比非缺血患者差，因此對缺血患者進(jìn)行PCI治療。根據(jù)應(yīng)激試驗(yàn)陽性結(jié)果而進(jìn)行PCI，其處理的并不一定是真正的缺血區(qū)域?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界注重尋找和治療缺血部位，我認(rèn)為這種做法欠妥，這項(xiàng)薈萃分析數(shù)據(jù)也證實(shí)了我的判斷。

　　該薈萃分析沒有區(qū)分患者缺血的范圍和大小，也許這將是差異所在。目前正在進(jìn)行中的ISCHEMIA試驗(yàn)（約8000例患者）或許能給人更多信息。應(yīng)激試驗(yàn)和FFR檢查發(fā)現(xiàn)缺血就進(jìn)行導(dǎo)管術(shù)血運(yùn)重建，如果不能改善預(yù)后，我們?yōu)槭裁茨菢幼瞿?？我認(rèn)為這需要重新慎重考慮。