12月18日，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）在線發(fā)表了美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8專家組成員發(fā)布的報(bào)告《2014成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”,點(diǎn)擊可下載指南）。自2003年公布的JNC 7至今，新指南終于揭開了神秘面紗。指南價(jià)值如何？編輯在編譯JAMA同期述評(píng)的同時(shí)，還在第一時(shí)間專訪了世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授。

    證據(jù)選擇更嚴(yán)格，但外部審稿過(guò)程存在瑕疵

    “聚焦于幾個(gè)臨床問(wèn)題，僅用來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)來(lái)回答，是新指南有別于既往指南的一點(diǎn)。”——Peterson

    來(lái)自杜克臨床研究所的彼得森（Peterson）教授在述評(píng)中指出，聚焦于幾個(gè)臨床問(wèn)題，僅用來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的證據(jù)來(lái)回答，是新指南有別于既往指南的一點(diǎn)，但指南推薦意見最終沒(méi)能獲得美國(guó)**心、肺、血液研究所（NHLBI）認(rèn)可，而是以一份***報(bào)告的形式發(fā)表于JAMA.

    來(lái)自達(dá)特茅斯（Dartmouth）衛(wèi)生政策和臨床實(shí)踐研究所的索克斯（Sox）教授在述評(píng)開篇提出，JNC 8制定指南的過(guò)程較JNC 7更嚴(yán)格地遵循了美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）標(biāo)準(zhǔn)，盡管專家組付出種種努力，但新指南的外部審稿過(guò)程可能會(huì)影響公眾對(duì)其的信任度。

    指南草稿完成后，NHLBI將其發(fā)給16個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)和20名審稿人。當(dāng)收回意見并修改完成時(shí)，正值2013年6月NHLBI將指南移交美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA），此時(shí)專家組并未將指南轉(zhuǎn)交學(xué)會(huì)審閱，而是投稿給JAMA,后者組織了后續(xù)的內(nèi)部和外部審稿。

    至此，這部指南并未經(jīng)NHLBI指定對(duì)其負(fù)責(zé)的專業(yè)學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)，這一非常規(guī)做法可能引發(fā)對(duì)以下4個(gè)問(wèn)題的思考。

    【問(wèn)題1:一部可信賴的指南須具備什么要素？】

    Sox教授重點(diǎn)討論了IOM列舉的8條標(biāo)準(zhǔn)中的4條。

    ②    有效管理利益沖突非常關(guān)鍵；

    ②制定指南之初應(yīng)先作系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧；

    ③    專家組須闡明如何由研究證據(jù)推導(dǎo)出推薦意見；

    ④    外部審稿應(yīng)納入相關(guān)各方，應(yīng)公布指南草稿接受公開評(píng)論，并對(duì)這些評(píng)論以及專家組的回應(yīng)作詳細(xì)記錄。

    【問(wèn)題2:新指南是否通過(guò)了IOM標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)？】

    對(duì)于上述4條標(biāo)準(zhǔn)中的前3條，新指南無(wú)疑是圓滿符合的。

    但新指南在外部審稿環(huán)節(jié)可能存在缺陷，其并未公開發(fā)表征求意見稿。

    盡管如此，由于新指南很好地滿足了前3條標(biāo)準(zhǔn)，因此，指南中的推薦意見基本能準(zhǔn)確反應(yīng)循證證據(jù)。

    【問(wèn)題3:指南的外部審稿作用何在？】

    外部審稿有望補(bǔ)充專家組遺漏的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)有瑕疵的研究、不合理（由研究證據(jù)向推薦意見的）推導(dǎo)或證據(jù)不足的推薦意見。指南的可信度取決于外部審稿是否完整充分，以及專家組對(duì)這些意見的回復(fù)是否足夠客觀詳實(shí)。Sox教授特別指出，新指南給了讀者一個(gè)不可多得的機(jī)會(huì)，即了解審稿全過(guò)程并判斷其真實(shí)公正性。專家組甚至聲明向提出要求的任何人或機(jī)構(gòu)提供審稿過(guò)程記錄。

    同時(shí)，外部審稿也需要良好管理，以確保在專家組必須對(duì)正當(dāng)批評(píng)作出回應(yīng)的同時(shí)，也能將不公正的批評(píng)曝光。這種“良好管理”應(yīng)具備以下4個(gè)特征。① 審稿人須公開其所有財(cái)務(wù)方面的利益沖突；② 審稿過(guò)程應(yīng)交由中立組織來(lái)管理；③ 對(duì)審稿人與指南制定者之間交換的意見，應(yīng)明確區(qū)分哪些基于研究證據(jù)，哪些基于個(gè)人觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)；④ 如果管理機(jī)構(gòu)對(duì)指南制定者的回應(yīng)不滿意，應(yīng)有權(quán)對(duì)審稿過(guò)程不予認(rèn)可。

    新指南的做法則提示了另一個(gè)操作原則，即將審稿人與指南制定者之間的對(duì)話作為指南附錄公開發(fā)表。

    【問(wèn)題4:通往可信賴指南的途徑是什么？】

    在2006年的一項(xiàng)研究中IOM曾建議，創(chuàng)造一個(gè)“自由市場(chǎng)”,指南使用者可以在此比較不同機(jī)構(gòu)制定的指南，“擇優(yōu)錄用”,這將迫使指南制定者提高質(zhì)量，否則必然被拋棄。

    很多讀者在閱讀了新指南的外部意見和專家回應(yīng)之后會(huì)確信：專家組收集了針對(duì)數(shù)量有限、但極為關(guān)鍵的幾個(gè)預(yù)設(shè)問(wèn)題的高質(zhì)量研究證據(jù)，并且解讀證據(jù)作出推薦時(shí)的根基非常扎實(shí)。然而，關(guān)于外部審稿的討論還應(yīng)包括另外幾個(gè)問(wèn)題，指南使用者是否應(yīng)避免采用一部沒(méi)有依照美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（US Preventive Task Force）要求公開發(fā)布征求意見稿的指南？臨床指南的重要性是否足以導(dǎo)致需要中立第三方來(lái)管理審稿流程？這些問(wèn)題的答案仍待討論。

    新指南值得我國(guó)借鑒

    “雖然新指南無(wú)法回答一些問(wèn)題，但這恰恰為我們?nèi)蘸筮M(jìn)行研究提供了思路和空間。”——劉力生教授

    請(qǐng)您談?wù)勑轮改系闹饕攸c(diǎn)。

    劉力生教授：新指南并不像既往很多指南那樣具體闡述多個(gè)方面（如不包括流行病學(xué)資料，不強(qiáng)調(diào)高血壓及高血壓前期等），而是根據(jù)RCT證據(jù)重點(diǎn)解答專家小組認(rèn)為臨床醫(yī)師最關(guān)心的3個(gè)重要問(wèn)題，即何時(shí)開始降壓治療？血壓治療目標(biāo)值是多少？高血壓治療起始用藥如何選擇？這與2003年制定的JNC 7指南關(guān)注多個(gè)問(wèn)題形成鮮明對(duì)比。為了回答這3個(gè)問(wèn)題，制定新指南的專家小組采用了不同以往的方法，即由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，內(nèi)容限定為RCT證據(jù)，不再考慮專家共識(shí)。

    在血壓目標(biāo)值方面，考慮到為了方便初級(jí)保健醫(yī)師使用指南，新指南中所有高血壓患者降壓目標(biāo)值均相似，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值。對(duì)于這一點(diǎn)，我個(gè)人是比較贊同的。

    在降壓治療方面，既往指南強(qiáng)調(diào)初始治療用利尿劑，這主要是基于美國(guó)多年來(lái)在臨床上使用利尿劑的經(jīng)驗(yàn)，新指南則放寬了對(duì)這方面的限制。指南建議對(duì)非黑人高血壓患者，初始治療推薦用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑中的一類；對(duì)于黑人高血壓患者，初始治療推薦用CCB或噻嗪類利尿劑。此外，新指南不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，其循證證據(jù)來(lái)自O(shè)NTARGET研究。

    新指南基本沒(méi)有提到固定劑量的單片復(fù)方制劑，只提到在起始治療時(shí)可以聯(lián)用多種藥物或單片復(fù)方制劑。

   在新指南制定過(guò)程中，文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容限定為RCT證據(jù)，這是否會(huì)影響指南的適用性？

    劉力生教授：新指南回顧的文獻(xiàn)只納入涉及高血壓患者的RCT,而不納入涉及心血管高危患者的RCT;新指南也沒(méi)有提到對(duì)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這使得新指南無(wú)法回答一些問(wèn)題，例如，合并危險(xiǎn)因素的血壓正常高值人群是否需要降壓？我認(rèn)為血壓不高的高?；颊呓邮苓m度降壓治療還是有一定益處的。

    新指南對(duì)我國(guó)有哪些借鑒意義？

    劉力生教授：雖然新指南有其局限性和缺陷，但是仍然值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。在方法學(xué)方面，新指南進(jìn)行了嚴(yán)格的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，我覺得這一點(diǎn)始總是我國(guó)在指南制定過(guò)程中所缺乏和做得不足的，我們沒(méi)有成立專門的專家小組進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，僅依靠專家各自回顧文獻(xiàn)。

    新指南無(wú)法回答一些問(wèn)題，但是這恰恰為我們?nèi)蘸筮M(jìn)行研究提供了思路和空間。例如，我國(guó)學(xué)者正在對(duì)合并危險(xiǎn)因素的血壓正常高值人群（納入10000人）是否需要治療這一在世界上都還沒(méi)有得到回答的問(wèn)題進(jìn)行研究，希望能夠解決這一問(wèn)題。我們期望在下一次修訂我國(guó)指南之前至少能夠得出部分研究結(jié)果。