盡管美國新指南和ASH/ISH指南有共同之處，但也存在不少差異，主要總結如下。

    定位

    ASH/ISH指南定位于社區(qū)高血壓管理，旨在為初級保健醫(yī)師等基層醫(yī)師提供詳細指導。美國新指南雖然也考慮到方便初級保健醫(yī)師使用，但是適用于各個層次的醫(yī)師。

    覆蓋領域

    ASH/ISH指南包括了高血壓的流行病學、病因、評估、診斷、定義和分類等內容，并特設了關于黑人患者特殊問題的章節(jié)。美國新指南則不包括流行病學等內容，也不強調高血壓及高血壓前期，僅對專家小組認為臨床醫(yī)師最關心的3個重要問題進行解答。

    起始治療血壓值及降壓目標

    對于高血壓起始治療和降壓目標，兩部指南推薦不同標準。ASH/ISH指南推薦，≥80歲患者起始治療的血壓值為≥150/90 mmHg,血壓治療目標值為<150/90 mmHg,而美國新指南對≥60歲患者作了上述推薦。

    美國新指南認為，由于缺乏證據(jù)證明血壓<140/90 mmHg比<150/90 mmHg更能保護患者免于傷害，因此不推薦對≥60歲人群使用更低的閾值。ASH/ISH指南則認為，ALLHAT、ACCOMPLISH以及VALUE研究納入了許多60——80歲的患者并且治療目標是<140/90 mmHg,≥80歲患者的數(shù)據(jù)僅來自于HYVET研究，該研究啟動降壓治療時患者的血壓≥160/90 mmHg,且治療組平均收縮壓達到了146 mmHg.因此，他們推薦<150/90 mmHg應僅針對≥80歲的患者。

    起始治療藥物推薦

    ASH/ISH指南推薦的降壓起始治療藥物有別于美國新指南。例如，美國新指南推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）或噻嗪類利尿劑均可作為非黑人患者的起始治療藥物。ASH/ISH指南則推薦在<60歲非黑人患者中首選ACEI或ARB,在≥60歲非黑人患者中首選CCB或噻嗪類利尿劑。
 

    平淡看指南，戮力促實踐

    面對層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們當然需要學習、借鑒，但無須不知所措、進退失據(jù)。指南提供的是原則，考慮的是群體共性；而臨床實踐面對的是千差萬別的臨床情況，需要在不違背原則的條件下充分考慮每個個體的特性。

    ——王繼光教授

    近期國際上發(fā)表了幾個高血壓管理指導文件，特別是過去一周發(fā)表了兩部指南。一部是期待已久的“JNC 8”,即美國《2014成人高血壓管理指南》；另一部則是ISH和ASH聯(lián)合發(fā)布的《社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》。多部指南同時發(fā)布，在一定程度上反映了高血壓領域面對在監(jiān)測和治療手段已經(jīng)十分完善的今天仍未有效控制高血壓這一尷尬局面的焦慮與分歧。

    美國新指南根據(jù)大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)提出了明確建議，并對建議進行了嚴格分級，使用了強烈（strong）和中級（moderate）等字眼區(qū)分證據(jù)級別。正是因為這些建議，指南未獲任何官方、半官方或民間學術組織的支持（endorsement），因此也只能說是指南專家組的建議。但美國醫(yī)學會雜志（JAMA）接受并發(fā)表了這一指南，因此指南本身仍將具有廣泛的文獻影響力。但這些建議將在多大程度上最終影響美國的高血壓管理臨床實踐，須拭目以待。

    ASH/ISH指南在一定程度上反映了兩個學會的責任感和使命感。它們希望通過撰寫此文件，并以兩個學會的名義發(fā)表在兩個學會的官方雜志上（文件被接受發(fā)表后不久J Clin Hypertens已不再是ASH官方雜志），促進包括美國在內的各國高血壓防止工作。指南對主要臨床問題提出了明確建議，但考慮到國家之間經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的差異，建議更注重學術性和指導性，而無約束性和強制性。

    除了這些指南以外，在東亞地區(qū)，韓國高血壓學會最近發(fā)布了高血壓指南，日本高血壓學會也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。

    面對層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們當然需要學習、借鑒，但無須不知所措、進退失據(jù)。比如，老年人、心血管高風險特別是糖尿病患者的治療目標被更改，不同的指南又不一樣，有的醫(yī)師問該遵循那個指南？有的醫(yī)師甚至感到困惑：是否該把已經(jīng)達到130/80 mmHg治療目標的患者血壓提高一點，以適應提高的治療目標血壓水平？這些都是問題，但不應成為問題。如果堅持在不出現(xiàn)低血壓的情況下降壓達標，以前已經(jīng)達到130/80 mmHg者，仍然滿足<140/80、140/85或140/90 mmHg的新治療目標的要求，當然不需要改變治療方案；新診斷高血壓患者，如果血壓降至130/80 mmHg,且無任何主訴不適、沒有低血壓癥狀、沒有監(jiān)測到低血壓，也并不違背上述指南的要求。指南提供的是原則，考慮的是群體共性；而臨床實踐面對的是千差萬別的臨床情況，需要在不違背原則的條件下充分考慮每個個體的特性。

    高血壓患者人數(shù)多，危害大，病情復雜多樣?；颊呖梢宰詼y血壓，充分了解自身的血壓控制情況。這都對臨床醫(yī)師的診治工作提出了更高要求。在學習指南的同時，我們建議，在臨床實踐中對高血壓進行分級、分期和分型管理。根據(jù)血壓水平分為1、2、3級；根具有無靶器官損害極其嚴重程度分為無、有、重度靶器官損害3期；根據(jù)病因及臨床特征分為繼發(fā)性高血壓和有、無典型臨床特征的高血壓3型。一般情況下，至少應該準確測量血壓，然后將血壓控制到目標水平，實現(xiàn)降壓獲益。在有條件的情況下，特別是?？漆t(yī)師，可根據(jù)分期和分型對異常升高的血壓實施更加有效、有針對性的治療，或階段性地對高血壓實施對因治療，在實現(xiàn)降壓獲益的同時，控制甚至逆轉靶器官損害，避免或延遲并發(fā)癥發(fā)生。