首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部王曉玲

    用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》將其定義為：合格藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。可見，用藥錯(cuò)誤可發(fā)生在醫(yī)療行為的任何環(huán)節(jié)，并且，不管該錯(cuò)誤是否導(dǎo)致不良后果，一旦行為發(fā)生即可判定為用藥錯(cuò)誤。

    與成人患者一樣，兒童用藥錯(cuò)誤也可發(fā)生在處方、轉(zhuǎn)抄、調(diào)劑、給藥等多個(gè)環(huán)節(jié)。但由于兒童在疾病的種類、臨床表現(xiàn)及預(yù)后與成人不盡相同、兒科醫(yī)療服務(wù)不足、兒童專用藥稀缺、藥品說明書中“兒童用藥”信息嚴(yán)重不足、兒科用藥“成人化”及超說明書用藥現(xiàn)象普遍等原因，兒童患者可能更易發(fā)生用藥錯(cuò)誤。

    給藥劑量錯(cuò)誤

    劑量計(jì)算錯(cuò)誤

    臨床醫(yī)師在開具處方環(huán)節(jié)，需熟悉本專業(yè)兒童常用藥物的用法用量，能根據(jù)患兒的年齡、體重或體表面積來準(zhǔn)確地計(jì)算給藥劑量。不正確的年齡計(jì)算方式如“虛歲”,不規(guī)范的體重單位如“斤”等均易導(dǎo)致劑量計(jì)算錯(cuò)誤。另外，需要注意超重兒童按體重計(jì)算給藥劑量時(shí)可能超過兒童用量上限，造成超劑量給藥。

    例如，一名10歲患兒，體重70kg,診斷為“上呼吸道感染”.醫(yī)師處方頭孢氨芐25——50mg/（kg?d），按體重計(jì)算即為600mg/次，一日4次。由于患兒超重，按體重計(jì)算出的一次用量已超過成人劑量（500mg/次）。藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)，攔截了該處方并及時(shí)與處方醫(yī)師溝通修改給藥劑量，未造成不良事件。

    處方書寫錯(cuò)誤

    醫(yī)師處方時(shí)要確保醫(yī)囑書寫清楚，不使用不規(guī)范、不明確的縮寫，例如，應(yīng)寫“每天一次”而不是“q?d”,后者可能被誤認(rèn)為“q?i?d”（一天四次），或被誤認(rèn)為“0?d”（右眼）。

    使用規(guī)范的藥物劑量單位如“mg”,而不寫劑型單位如“片”或“瓶”.在小數(shù)表達(dá)時(shí)，使用引導(dǎo)零如“0.5ml”,而不使用末尾零如“5.0ml”,因?yàn)橛锌赡苷`讀導(dǎo)致10倍的過量用藥。“units”（單位）應(yīng)拼寫出全名，例如，10單位胰島素，不縮寫成“10u”,后者可能被誤看為“100”.

    給藥劑量錯(cuò)誤

    醫(yī)師處方正確，藥師調(diào)配無誤，依然可能發(fā)生實(shí)際給藥劑量與醫(yī)囑不符的用藥錯(cuò)誤，為給藥劑量錯(cuò)誤。

    由于市售藥品缺乏適宜兒童規(guī)格，兒童用藥常需要一次甚至多次稀釋，稀釋藥品所涉及的計(jì)算和注射器精確量取，是發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要危險(xiǎn)因素。在注射劑復(fù)配和給藥過程中，護(hù)士可能出現(xiàn)劑量計(jì)算錯(cuò)誤、注射液量取錯(cuò)誤、給藥速度錯(cuò)誤等。一項(xiàng)研究收集了配制后注射器藥液并測(cè)定其中藥液濃度，發(fā)現(xiàn)7%的注射器藥物濃度超出規(guī)定濃度50%.此外，依從性差，據(jù)服、漏服或擅自加大劑量，也屬于給藥劑量錯(cuò)誤。

    例如，一名1歲5個(gè)月“川崎病”患兒，醫(yī)師處方阿司匹林泡騰片40mg,每日一次。藥師常規(guī)交代將阿司匹林泡騰片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml.但給藥過程中，因患兒不配合，母親每次喂藥不足5ml,實(shí)際給藥劑量不足醫(yī)囑劑量的1/4,病情控制不理想。

    給藥品種錯(cuò)誤

    給藥品種錯(cuò)誤，意即給予患兒與治療無關(guān)或不適宜的藥物，包括兒童禁用的藥物、患兒疾病癥狀與藥物適應(yīng)癥不符的藥物、醫(yī)生處方時(shí)錯(cuò)開縮寫名相同的藥物或錯(cuò)誤品規(guī)的藥物、藥師調(diào)配錯(cuò)誤藥品、護(hù)士或者監(jiān)護(hù)人給藥品種錯(cuò)誤等。

    一品多規(guī)藥品、縮寫名相同的藥品易發(fā)生給藥品種錯(cuò)誤因兒童期包含從新生兒到18歲青少年，臨床用藥需要“一品多規(guī)”.例如，阿司匹林有50mg普通片、25mg及100mg腸溶片和500mg泡騰片等多種制劑規(guī)格，醫(yī)師檢索藥品目錄開具處方，或藥師調(diào)劑發(fā)藥時(shí)，若不仔細(xì)辨別，極易發(fā)生品種錯(cuò)誤。

    醫(yī)師采用電子醫(yī)囑系統(tǒng)開具處方時(shí)，一般將藥品名稱拼音首字母設(shè)為檢索詞，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用名和商品名同時(shí)開放。如二甲雙胍片的檢索詞可為“EJSG”或“GHZ”.某醫(yī)院曾出現(xiàn)因藥品縮寫名相同，錯(cuò)將妊娠糖尿病患者的口服降糖藥“艾汀”（吡格列酮）開為抗腫瘤藥“艾達(dá)”（阿那曲唑），所幸藥師審核處方及時(shí)發(fā)現(xiàn)，攔截了這一用藥錯(cuò)誤。

    “聽似”、“看似”藥品易發(fā)生混淆，導(dǎo)致給藥品種錯(cuò)誤“聽似”藥品是指藥品名稱相近，包括商品名和通用名，例如“皮膚康洗液”與“兒膚康搽劑”、“醋酸**片”與“醋酸**龍片”等。

    “看似”藥品是指藥品的外包裝相似，此類藥品通常是由同一廠家生產(chǎn)。“聽似”和“看似”藥品是導(dǎo)致兒科急診藥師發(fā)藥錯(cuò)誤的最常見原因。

    “國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告項(xiàng)目”統(tǒng)計(jì)顯示，將近1/4的用藥錯(cuò)誤是由于藥名混淆所致。例如，用于兒童退熱的“泰諾林”和用于治療感冒的“泰諾”,二者商品名僅一字之差，極易發(fā)生品種錯(cuò)誤。“泰諾林”為單方制劑，有效成分是對(duì)乙酰胺基酚。“泰諾”（通用名為酚麻美敏混懸液）是復(fù)方制劑，含4種成分，除了對(duì)乙酰胺基酚外，還含有鹽酸**、氫溴酸右美沙芬和馬來酸氯苯那敏。

    禁忌證用藥

    由于不同年齡段兒童的藥代動(dòng)力學(xué)特性不同，適用于某個(gè)年齡段的藥物可能禁用于另一個(gè)年齡段兒童，相當(dāng)一部分藥品有不同的年齡限制。醫(yī)師若不熟悉藥品說明書禁忌證信息，可能發(fā)生超禁忌證用藥。

    例如，一名5歲患兒，體溫39℃，被診斷為“扁桃體炎”,醫(yī)師開具阿司匹林泡騰片（巴米爾300mg/片），300mg/次，必要時(shí)口服。藥師發(fā)現(xiàn)該藥品最新版的說明書標(biāo)明16歲及以下兒童和青少年不宜服用，除非有明確的適應(yīng)癥，如川崎病。但即使川崎病患兒，仍禁用于3個(gè)月以下嬰兒。藥師建議醫(yī)師修改處方，更換為對(duì)乙酰胺基酚或布洛芬。

    給藥方式或給藥技術(shù)錯(cuò)誤

    不同制劑劑型給藥方法不同，正確地使用藥品，可以發(fā)揮應(yīng)有療效，避免或減少藥物不良事件，但錯(cuò)誤的給藥方式有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如，2007年埃塞俄比亞除蟲運(yùn)動(dòng)期間，4名不滿36個(gè)月的兒童被用于除蟲的阿苯達(dá)唑藥片梗阻窒息而亡。

    用藥錯(cuò)誤也可能因?yàn)槲磳?duì)患者充分進(jìn)行合理用藥教育而造成。例如，哮喘患者使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入，影響療效。一名哮喘發(fā)作期的3歲患兒，醫(yī)師處方硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑和儲(chǔ)霧罐配合使用。由于藥房不發(fā)放醫(yī)療器械，藥師僅向患兒監(jiān)護(hù)人交代了沙丁胺醇吸入氣霧劑的使用方法，未告知監(jiān)護(hù)人如何將儲(chǔ)霧罐和氣霧劑配合使用，使得裝置未獲恰當(dāng)使用，患兒吸入藥品量不足，哮喘控制不理想而住院。

    ■小結(jié)

    隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的改善，大眾對(duì)醫(yī)療保健的要求不斷提高，兒童是一個(gè)備受關(guān)注的特殊人群，其健康狀況關(guān)系著千家萬戶的喜怒哀樂，嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤可能導(dǎo)致患兒及其家庭無法撫平的創(chuàng)傷。

    同時(shí)，兒童處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育階段，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，對(duì)藥物有特殊的反應(yīng)，藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)存在明顯的個(gè)體差異。因此，兒童用藥錯(cuò)誤是醫(yī)療實(shí)踐中一個(gè)不可回避的話題，需要引起廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者的重視，積極承擔(dān)各自的責(zé)任，為兒童用藥安全保駕護(hù)航。