在美國(guó)，每4名成人中就有1人在人生的某一時(shí)段經(jīng)歷至少一次焦慮障礙發(fā)作。研究顯示，大部分焦慮障礙往往于早年起病，在老年已進(jìn)入慢性期，但廣泛性焦慮障礙（GAD）及廣場(chǎng)恐怖癥除外：這兩種焦慮障礙也經(jīng)常在年齡較大時(shí)起病。然而，在初級(jí)醫(yī)療保健中，老年GAD在很大程度上存在識(shí)別及治療不足的問(wèn)題。最新的一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，GAD的終生患病率為11%,其中24.6%與50歲后首次發(fā)作，這些晚發(fā)患者中，僅有36.3%接受了治療。

    焦慮障礙是常常未得到識(shí)別的導(dǎo)致老年人痛苦、殘疾及死亡風(fēng)險(xiǎn)的原因。近期發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素后，老年焦慮障礙與卒中及其他心血管事件關(guān)系密切；另外，老年焦慮也與輕度認(rèn)知損害向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。

    2015年發(fā)表的ESPRIT研究中，研究者針對(duì)1711名65歲及以上個(gè)體探討了老年起病GAD的危險(xiǎn)因素。隨訪12年后的結(jié)果顯示，老年起病GAD的主要預(yù)測(cè)因素包括：性別（女性）、近期負(fù)性生活事件、慢性軀體疾?。ê粑到y(tǒng)疾病、心臟疾病、認(rèn)知損害）及慢性精神疾病（抑郁、恐怖癥等）。另外，貧窮、父/母去世或分離、父母精神疾病史及童年期較差的心理支持同樣與GAD發(fā)病***相關(guān)。

    循證學(xué)治療更新

    藥物治療

    針對(duì)老年焦慮個(gè)體的治療推薦往往來(lái)自中年患者研究結(jié)果的外推。然而，老年患者對(duì)藥物不良反應(yīng)更為敏感，包括抗膽堿能效應(yīng)（尿潴留、譫妄、認(rèn)知損害）、抗腎上腺素能效應(yīng)（直立性低血壓）及抗組胺能效應(yīng)（主要為鎮(zhèn)靜）。由于腎小球?yàn)V過(guò)率、肝代謝功能、心臟輸出的下降，以及靶受體密度及活性的改變，老年患者用藥后的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)均較年輕時(shí)有所不同。針對(duì)這一群體，治療選擇主要基于病情的嚴(yán)重度及病程、對(duì)生活質(zhì)量的影響、是否共病抑郁及認(rèn)知損害及聯(lián)用藥物。

    無(wú)論如何更新，就目前的循證學(xué)證據(jù)來(lái)看，SSRIs和SNRIs仍是老年焦慮障礙短期及長(zhǎng)期治療的一線藥物。其中一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，艾司西酞普蘭的累積治療應(yīng)答率高于安慰劑；另一項(xiàng)研究中，舍曲林和丁螺環(huán)酮均可有效治療老年GAD,且耐受性良好。SNRIs可有效治療中年患者的GAD及驚恐障礙，但其耐受性似乎不如SSRIs.針對(duì)文拉法辛緩釋劑型及度洛西汀的研究顯示，兩種藥物對(duì)于老年患者同樣有效，副作用情況與年輕患者類似。然而，建議老年人在使用較高劑量文拉法辛?xí)r監(jiān)測(cè)血壓，此時(shí)血壓的升高呈劑量依賴性；還有部分個(gè)體報(bào)告出現(xiàn)直立性低血壓。

    總體而言，SSRIs和SNRIs的耐受性還是相對(duì)較好的；但越是在這種情況下，臨床醫(yī)師越不應(yīng)掉以輕心。例如使用SSRIs時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估此類藥物在老年人群中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。近期研究所報(bào)告的不良反應(yīng)包括：

    △ 步態(tài)損害：可能升高跌倒風(fēng)險(xiǎn)

    △ 消化道出血

    △ 骨質(zhì)流失

    △ 低鈉血癥

    上述研究結(jié)果提示，針對(duì)老年患者使用SSRIs及SNRI進(jìn)行急性及長(zhǎng)期治療時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)/受益比可能與更年輕的患者有所差異。

    其他抗抑郁藥，如三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）及不可逆單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），治療某些焦慮障礙同樣有效；但由于不良反應(yīng)問(wèn)題，這些藥物在老年患者中的使用應(yīng)僅限于那些對(duì)其他治療手段應(yīng)答不佳的個(gè)體。

    針對(duì)米氮平療效的證據(jù)較為有限，且存在沖突，但老年患者可以從該藥對(duì)睡眠及食欲的效應(yīng)中獲益。

    盡管與跌倒、殘疾、認(rèn)知損害/衰退相關(guān)，苯二氮？類藥物仍是老年焦慮最常使用的藥物。一項(xiàng)日本研究顯示，老年焦慮障礙患者使用苯二氮？類藥物的比例高達(dá)71.6%,平均劑量為**10.3±9.1mg/d.與50歲以下個(gè)體相比，老年患者在不使用抗抑郁藥的情況下使用苯二氮？的情況更多。

    在中年患者GAD的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)方面，普瑞巴林的療效已獲證實(shí)。一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，該藥治療老年GAD的療效及耐受性同樣較為理想。需要注意的是，目前已有突然停用普瑞巴林后出現(xiàn)停藥癥狀的報(bào)告，但這些狀況發(fā)生的頻率相對(duì)較低，治療被打斷后，焦慮反跳的可能性也較低（0-6%）。老年患者尚無(wú)類似報(bào)告。

    抗精神病藥同樣被用于治療焦慮，大部分情況下為超適應(yīng)征應(yīng)用。目前，最為強(qiáng)力的證據(jù)來(lái)自喹硫平治療GAD.截止2014年5月，共有9項(xiàng)研究對(duì)喹硫平單藥或與其他藥物聯(lián)用治療中年GAD進(jìn)行了探討。無(wú)論是常規(guī)劑型或是緩釋劑型，單藥治療或聯(lián)合治療，喹硫平的療效及耐受性均較為理想。一項(xiàng)研究中，喹硫平緩釋劑型50-300mg/d治療老年GAD有效，副作用包括嗜睡、口干、頭暈、頭痛及惡心。也有利培酮作為增效藥物治療老年焦慮障礙的報(bào)告?？咕癫∷幵诶夏昊颊咧械氖褂蒙婕鞍V呆患者死亡率升高的問(wèn)題，這一情況在非癡呆老年患者中是否同樣存在，目前尚不清楚。

    此領(lǐng)域內(nèi)大部分藥物研究針對(duì)的是老年GAD.針對(duì)老年驚恐障礙，證據(jù)顯示艾司西酞普蘭在應(yīng)答所需時(shí)間方面優(yōu)于西酞普蘭，而舍曲林也可為患者帶來(lái)受益。

    心理治療

    治療中年焦慮障礙時(shí)，心理治療與藥物治療的療效大致相仿。然而，一項(xiàng)meta分析及一項(xiàng)直接比較顯示，在老年焦慮的急性期，藥物治療的療效優(yōu)于認(rèn)知行為治療（CBT）。

    此領(lǐng)域內(nèi)的大部分研究均涉及CBT治療老年GAD.盡管少數(shù)心理治療研究及meta分析顯示，CBT在治療老年焦慮方面具有中等程度的效應(yīng)，但其他一些試驗(yàn)及meta分析未能證明CBT相比于支持療法或等待名單療法的優(yōu)勢(shì)。

    對(duì)于老年患者而言，CBT中最有效的組分可能是放松；相比于年輕人，由于認(rèn)知功能的潛在下降，針對(duì)老年患者實(shí)施認(rèn)知重構(gòu)的難度可能更大。在GAD的長(zhǎng)程管理方面，針對(duì)老年GAD患者的自然隨訪研究顯示，CBT的療效可在治療停止后維持1年。另一個(gè)具有啟發(fā)性的事實(shí)是，對(duì)于一組在CBT治療前已接受至少3個(gè)月藥物治療的老年GAD患者而言，CBT相比于支持性咨詢的優(yōu)勢(shì)在隨訪一年后較治療時(shí)更為顯著，提示急性期藥物治療后再行CBT,患者可能獲得持續(xù)或遞增的受益。

    近年來(lái)，研究者報(bào)告了很多創(chuàng)新的心理治療手段。例如，模塊化CBT貫徹個(gè)體化精神，根據(jù)患者的特異性癥狀定制治療手段，通過(guò)調(diào)配治療組分滿足患者的具體需求。初步研究中，正念減壓治療也顯示出針對(duì)老年焦慮患者的治療潛力。近期的一項(xiàng)先導(dǎo)研究中，接納與承諾療法同樣改善了患者的擔(dān)憂嚴(yán)重度。這些方法的地位尚需在更大規(guī)模的研究中得以鞏固。

    結(jié)語(yǔ)

    老年焦慮障礙相當(dāng)常見(jiàn)，但識(shí)別及治療均有不足。SSRIs仍是老年焦慮障礙急性期的一線治療，但須警惕老年群體可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如步態(tài)改變、消化道出血等。心理治療的療效似乎劣于藥物治療，但CBT可能在降低維持治療復(fù)發(fā)率方面具有一席之地。

    文獻(xiàn)索引：Andreescu C et al. New research on anxiety disorders in the elderly and an update on evidence-based treatments. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul;17（7）：53. doi: 10.1007/s11920-015-0595-8.