依據(jù)危險(xiǎn)分層相應(yīng)施治

　　2013 年，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）/ 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布“膽固醇治療降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南”強(qiáng)調(diào)為了減少 ASCVD 事件使用不同強(qiáng)度的他汀治療（表 1）。新指南建議使用匯總隊(duì)列方程評(píng)估 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)（首次發(fā)生的冠心病或卒中），而不是像Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分一樣僅評(píng)估冠心病。新指南以75歲為切點(diǎn)，未對(duì)≥ 75 歲者做進(jìn)一步評(píng)估。

　　2013 年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS） 發(fā)布“全球血脂異常診治建議”，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期或終生風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)。推薦采用Lloyd-Jones/Framingham 評(píng)分法評(píng)估80歲前總體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，將膽固醇和血壓水平分為 4 個(gè)等級(jí)。將至 80 歲 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)分為：高危（≥ 45%），中高危（30%~44%），中危（15%~29%）和低危（<15%)，分層施治。

　　管理建議遵循個(gè)體化

　　中國(guó)成人血脂異常防止指南指出，如無(wú)特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)使用調(diào)脂藥物，對(duì)心血管病極高危、高危者應(yīng)積極行調(diào)脂治療。新指南均強(qiáng)調(diào)他汀類(lèi)藥物是唯一 RCT 證據(jù)支持改善 ASCVD 預(yù)后終點(diǎn)的藥物。

　　ACC/AHA 指南推薦他汀用于 ASCVD 一級(jí)預(yù)防、心功能尚好和非透析者二級(jí)預(yù)防；提出在高強(qiáng)度他汀治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和（或）升高 HDL-C 并不能使患者更多獲益。新指南指出，目前缺乏老年人群他汀治療的 RCT 臨床研究數(shù)據(jù)，無(wú)證據(jù)支持＞ 75 歲的 ASCVD老年患者使用高強(qiáng)度他汀治療，推薦＞ 75 歲的 ASCVD 老年患者使用中等強(qiáng)度他汀治療，而非強(qiáng)化他汀治療。

　　IAS 建議強(qiáng)調(diào)，一級(jí)預(yù)防中生活方式干預(yù)是基本治療方案，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇干預(yù)策略。對(duì)于A(yíng)SCVD二級(jí)預(yù)防，在強(qiáng)調(diào)生活方式改變的同時(shí)及早使用他汀類(lèi)藥物治療。盡管強(qiáng)調(diào)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合其他調(diào)脂治療未獲得降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的RCT證據(jù)，但推薦大劑量他汀治療LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮加用膽汁酸樹(shù)脂或依折麥布；當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)、非HDL-C和甘油三酯升高時(shí)，可加用貝特、煙酸類(lèi)藥物或 n-3 不飽和脂肪酸。對(duì)不耐受他汀者，可考慮更換不同的他汀；減少他汀劑量；隔日用藥；使用替代藥物；強(qiáng)化生活方式治療。

　　調(diào)脂治療建議和注意事項(xiàng)

　　☆所有血脂異常老年患者均應(yīng)鼓勵(lì)健康的生活方式，不提倡老年人過(guò)分嚴(yán)格控制飲食和過(guò)快減重，以避免機(jī)體抵抗力降低、跌倒等導(dǎo)致的不良事件。

　　☆老年患者應(yīng)避免盲目使用大劑量他汀，強(qiáng)調(diào)急性冠脈綜合征等極高?；颊邞?yīng)積極進(jìn)行調(diào)脂治療，盡快使血脂達(dá)標(biāo)。

　　☆年齡不應(yīng)成為高齡老年人（≤ 80 歲）使用他汀類(lèi)藥物的障礙，應(yīng)結(jié)合年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥等，充分評(píng)估老年人調(diào)脂治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益比，治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌酶，并觀(guān)察可能的不良反應(yīng)。

　　☆重視藥物相互作用，聯(lián)合用藥時(shí)盡量選擇不同代謝途徑的藥物。與他汀類(lèi)藥物同時(shí)服用可能增加不良反應(yīng)的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克拉霉素、環(huán)孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非貝齊、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑、HIV 蛋白酶抑制劑等。

　　☆應(yīng)用他汀類(lèi)藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量。停藥可使心血管事件明顯增加，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。