近期，ACOG和ISPD相繼對無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測項目（NIPT）***了最新臨床指南，距上一次（2012年）發(fā)布NIPT臨床指南時隔三年。在過去的三年多里NIPT技術(shù)發(fā)生了飛躍式發(fā)展，新版臨床指南也展示出與時俱進的特點。本文將展示兩份指南中最為突出的亮點，以供讀者參考。

    原文鏈接：Position Statement from the Chromosome Abnormality Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis

    首先，在適用人群上，ISPD明確指出“已有越來越多的數(shù)據(jù)顯示NIPT可以用于中風(fēng)險人群”.其實，業(yè)內(nèi)對于NIPT技術(shù)在是否應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于普通妊娠早有討論，雖然國內(nèi)外的臨床數(shù)據(jù)均顯示高危高齡孕婦是該項技術(shù)的主要受益人群，但國內(nèi)外也有許多關(guān)于低風(fēng)險人群的大規(guī)模試驗，譬如北京協(xié)和醫(yī)院就曾開展過樣本量大于2000的大規(guī)模前瞻性試驗，受試者就定位在普通妊娠人群，實驗結(jié)果顯示NIPT技術(shù)在低風(fēng)險人群中對21-、18-、13-三體綜合征的預(yù)測準(zhǔn)確率與在高風(fēng)險人群中無異。而為了降低由于唐氏篩查可能造成的漏診率，在今年年初國家衛(wèi)計委***的NIPT試行指南中也強調(diào)血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險值者建議接受NIPT檢測。此次ISPD最新臨床指南中釋放出的信號或?qū)⑦M一步奠定NIPT在普通妊娠中的應(yīng)用。

    對于NIPT最新的研究熱點——染色體微缺失微重復(fù)（CNV）的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，ISPD也給出了積極肯定的建議，明確指出NIPT可以針對研究清楚的染色體微缺失微重復(fù)綜合征進行檢測。染色體CNV是傳統(tǒng)核型分析難以發(fā)現(xiàn)的微小的染色體畸變，所引起的遺傳疾病常常伴隨復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，通常預(yù)后較差。高通量測序技術(shù)可以通過加深測序深度、改進生物信息學(xué)分析方法等手段，將NIPT技術(shù)應(yīng)用于胎兒染色體CNV檢測?？梢灶A(yù)見，這類技術(shù)的臨床應(yīng)用對于類似于DiGeorge綜合征、貓叫綜合征等重大出生缺陷疾病的預(yù)防將起到積極作用。在今年北京、重慶等地舉辦的全國母胎醫(yī)學(xué)大會上，無創(chuàng)染色體CNV檢測一度成為重要議題，國內(nèi)臨床對這一領(lǐng)域的關(guān)注程度可見一斑。但ISPD在支持NIPT應(yīng)用于產(chǎn)前CNV檢測的同時也認(rèn)為不能僅憑實驗室檢測結(jié)果就決定是否終止妊娠，必須結(jié)合整個產(chǎn)檢過程的多方面檢測結(jié)果，經(jīng)過專業(yè)的臨床咨詢方可作出判斷，因此ISPD也強調(diào)了培養(yǎng)專業(yè)遺傳咨詢力量的重要性。
 

    原文鏈接：Cell-free DNA Screening for Fetal Aneuploidy

    此外，ISPD還首次提出盡管失敗風(fēng)險高于單胎檢測，但NIPT仍可拓展至雙胎的檢測。在假陽性和假陰性問題上也給予詳細闡述，明確了胚胎胎盤不一致、胎兒自身為嵌合體、母體本身攜帶微缺失微重復(fù)、雙胎消失綜合征等可能是導(dǎo)致檢測結(jié)果與實際不符的原因。尤其對性染色體檢測作出詳細解讀，認(rèn)為NIPT檢測性染色體時的陽性結(jié)果可能提示著輕微的或無臨床意義的染色體變化，這些變化可能來自胎兒和母親，因此需要進一步的產(chǎn)前診斷。而對于其他染色體異常，ISPD認(rèn)為由于臨床數(shù)據(jù)的缺乏，尚不能使用NIPT技術(shù)進行檢測。

    相較于ISPD的“突破式”更新，ACOG則顯得頗為謹(jǐn)慎。譬如對于適用人群ACOG仍認(rèn)為“盡管在中低風(fēng)險人群中游離DNA檢測的敏感性和特異性與在高危人群中相似，但由于缺乏足夠數(shù)據(jù)，并考慮衛(wèi)生巾濟學(xué)問題，NIPT仍不能代替現(xiàn)有的一線篩查”.對于無創(chuàng)染色體CNV檢測以及雙胎妊娠的檢測，ACOG同樣持保守意見，主要原因是基于常規(guī)NIPT技術(shù)缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)。但正如ACOG在這份新指南中所說，無創(chuàng)DNA分析技術(shù)正在迅速變化，因此“就其在篩查中使用的任何建議也將隨之發(fā)展”.

    此外，ACOG在指南中還強調(diào)，由于個體原因可能會導(dǎo)致胎兒游離DNA含量過低，進而無法獲得檢測結(jié)果，此時重復(fù)檢測獲得準(zhǔn)確結(jié)果的可能性只有50-60%,為避免重復(fù)實驗導(dǎo)致錯過診斷時間，此類孕婦應(yīng)當(dāng)進行進一步的遺傳咨詢和全面的超聲檢查及診斷。同時，NIPT無法評估神經(jīng)管缺陷及腹壁缺陷，孕婦應(yīng)實施血清篩查或超聲檢查，而當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的情況則需行產(chǎn)前診斷，而非NIPT,這與我國現(xiàn)行的試點政策也高度一致。

    此次ISPD和ACOG發(fā)布的NIPT最新指南是基于近三年來大量最新的科學(xué)研究成果。盡管在臨床適用范圍上兩份指南還存在差異，但對于NIPT技術(shù)針對目標(biāo)疾病的特異性和靈敏性具有高度一致的認(rèn)同，隨著NIPT在全球范圍內(nèi)的進一步實踐和各類人群臨床數(shù)據(jù)的不斷累積增長，NIPT的臨床指南也會不斷迭新。中國基因檢測技術(shù)在國際上一直處于領(lǐng)先地位，隨著出生缺陷防止工作日益嚴(yán)峻和NIPT臨床需求的不斷增加，一份全新的適用于中國人的NIPT臨床指南或許正是一線臨床工作者翹首以盼的。