4.4  下脛腓聯(lián)合的固定  三踝骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離，外踝外移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內向外側半脫位。踝關節(jié)是高度匹配的鞍狀負重關節(jié)，Ramsey等［6］實驗發(fā)現(xiàn)，距骨外移1 mm，脛距關節(jié)接觸面積平均減少42％，嚴重改變了關節(jié)軟骨面負重應力分布。這種關節(jié)軟骨負重應力的改變和關節(jié)的不穩(wěn)定，是日后導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的病理基礎。筆者認為，當骨折復位后，雖然下脛腓聯(lián)合得到復位，但脛腓關節(jié)是一個微動關節(jié)，正常情況下，有0.13～0.18 mm的活動范圍，如不固定，則在術后功能鍛煉中會影響韌帶的修復，導致踝穴增寬和踝關節(jié)的不穩(wěn)，況且，踝關節(jié)骨折后出現(xiàn)下脛腓骨性連接的患者，沒有明顯不適癥狀和功能障礙，無需特殊處理［7］。脛骨下段是松質骨，筆者認為，下脛腓聯(lián)合應用松質骨螺釘固定，術中我們應用1枚3.5 mm的松質骨釘對所有病例均給予下脛腓聯(lián)合三層皮質固定，術后攝片及隨訪，骨折及功能均恢復良好。另外螺釘在患者下地負重活動后，由于下脛腓聯(lián)合的微動作用出現(xiàn)3 例斷釘，也未影響踝關節(jié)遠期的功能。
　　總之，由于內踝、后踝、外踝屬于骨性穩(wěn)定結構，應按順序給予固定，下脛腓聯(lián)合處屬于微動結構，應后復位固定。