冷凍消融治房顫更簡(jiǎn)便更安全

    心房顫動(dòng)（房顫）是臨床較常見(jiàn)的心律失常，因可繼發(fā)腦栓塞成為致殘率最高的心律失常。傳統(tǒng)射頻消融術(shù)是一線治療手段，主要原理是采用射頻能源加熱導(dǎo)致病灶壞死，但存在技術(shù)難度高、術(shù)者的培訓(xùn)周期較長(zhǎng)等特點(diǎn)，全國(guó)掌握該項(xiàng)技術(shù)的人員鳳毛麟角，相對(duì)于數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的患者，不啻于杯水車(chē)薪。

    近年來(lái)風(fēng)靡歐美的冷凍球囊消融為中國(guó)房顫患者提供了一個(gè)更為簡(jiǎn)便、安全的治療手段。其主要原理為利用超低溫使組織壞死，不僅大大簡(jiǎn)化了技術(shù)流程，療效與傳統(tǒng)手段相當(dāng)，而且規(guī)避了射頻能源加熱導(dǎo)致的心臟穿孔等并發(fā)癥。國(guó)際上已開(kāi)始了較大規(guī)模的臨床應(yīng)用。2013年12月該項(xiàng)技術(shù)引入中國(guó)，為我國(guó)眾多的房顫患者提供了新的選擇和希望。

    左心耳封堵讓房顫抗凝一步到位

    房顫是腦栓塞的主要原因之一，為了預(yù)防血栓發(fā)生，傳統(tǒng)的藥物治療首選華法林，但服用后定期抽血監(jiān)測(cè)使很多患者望而卻步，近年雖然涌現(xiàn)了一些新型口服抗凝藥物，但由于價(jià)格昂貴，嚴(yán)重限制了其應(yīng)用范圍。

    多項(xiàng)國(guó)際臨床研究結(jié)果表明，植入左心耳封堵器的臨床療效可能優(yōu)于口服華法林。左心耳封堵可以使中風(fēng)/栓塞/心血管死亡降低40%,心血管死亡率降低60%,全因死亡率減低34%.左心耳封堵裝置已成為治療持續(xù)性房顫和永久性房顫的新方向，特別是為高齡、有血栓/中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)而不能長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者帶來(lái)了福音。

    目前國(guó)內(nèi)有兩家公司自主研發(fā)的封堵器已經(jīng)進(jìn)入臨床研究階段，有望在不久的將來(lái)為廣大房顫患者提供更為廉價(jià)的選擇。

    腎交感神經(jīng)消融會(huì)“叫停”嗎

    2009年，澳大利亞學(xué)者率先報(bào)道了腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓，其原理是通過(guò)插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過(guò)腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性，阻斷交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起或維持的高血壓，尤其是頑固性高血壓。該方法一經(jīng)問(wèn)世，就得到了各國(guó)醫(yī)學(xué)工作者的熱捧。Krum和Esler等在頑固性高血壓患者中進(jìn)行的前瞻性原理求證研究（SIMPLICITY-HTN1）以及與降壓藥比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（SIMPLICITY-HTN2），顯示該方法安全、有效，因而大家熱切期盼這項(xiàng)技術(shù)能在臨床推廣應(yīng)用。然而，隨后在美國(guó)進(jìn)行的與假手術(shù)對(duì)照隨機(jī)臨床試驗(yàn)（SIMPLICITY-HTN3）發(fā)現(xiàn)：腎交感神經(jīng)消融術(shù)與假手術(shù)比較，雖然安全性無(wú)虞，但降壓效果在兩組間并未達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，提示去腎神經(jīng)導(dǎo)致的血壓降低可能系安慰劑效應(yīng)。這一結(jié)果使全球范圍內(nèi)對(duì)于該技術(shù)的熱度出現(xiàn)了巨大滑坡，有人據(jù)此認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該壽終正寢了。

    那么，真的要將這種新方法直接打入冷宮嗎？中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院從2012年2月開(kāi)始，至今共為70余名頑固性高血壓患者實(shí)施了腎交感神經(jīng)消融術(shù)，積累了一些經(jīng)驗(yàn)與心得。我們的研究發(fā)現(xiàn)：在按我們?cè)O(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)入選的頑固性高血壓人群中，該技術(shù)降壓療效肯定， 能使其中約90%的患者有效降壓，且未觀測(cè)到嚴(yán)重的不良事件。因此，并不能因?yàn)镾IMPLICITY-HTN3結(jié)果陰性，就全盤(pán)否定這項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)然，在沒(méi)有獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以前，該技術(shù)不應(yīng)在臨床上推廣使用。研究者亦應(yīng)對(duì)該技術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)加以控制，開(kāi)展規(guī)范化科學(xué)化的臨床研究，進(jìn)一步探索其適用人群，預(yù)測(cè)降壓療效的理想指標(biāo)，優(yōu)化導(dǎo)管操作策略，研發(fā)更好的消融器械。

    經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化

    2014年是國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃和首都特色重點(diǎn)項(xiàng)目“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換”的收官之年。研究表明中國(guó)人群主動(dòng)脈瓣二葉瓣的發(fā)生率明顯高于西方國(guó)家，瓣膜鈣化的程度數(shù)倍于歐美人群，這些特點(diǎn)決定了手術(shù)的高難度和高風(fēng)險(xiǎn)。

    阜外醫(yī)院牽頭的我國(guó)第一個(gè)經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜置換的臨床研究項(xiàng)目組，經(jīng)歷了反復(fù)的失敗和探索，數(shù)度優(yōu)化我國(guó)自主研發(fā)、具有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的人工瓣膜，摸索出一套術(shù)前評(píng)價(jià)方法和術(shù)中操作方案，達(dá)到手術(shù)死亡率與國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品相當(dāng)，并發(fā)癥低于國(guó)外報(bào)道的滿意結(jié)果。 2014年9月在全美介入心臟年會(huì)（TCT）的開(kāi)幕式上，我國(guó)學(xué)者使用國(guó)產(chǎn)人工瓣膜VENUS-A為一例二葉瓣的主動(dòng)脈瓣狹窄患者實(shí)施了TAVR手術(shù)，讓來(lái)自全球的2萬(wàn)多名參會(huì)者目睹了中國(guó)人的成功。這是中國(guó)人的驕傲，在TAVR的發(fā)展史上具有里程碑的意義。

    嚴(yán)重心功能低下也能承受心臟手術(shù)

    大面積急性心肌梗死或反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心臟收縮功能下降，血運(yùn)重建如冠狀動(dòng)脈支架術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋），不僅可以改善心肌缺血，還可以有效改善心功能。但嚴(yán)重心功能低下的患者，如射血分?jǐn)?shù)小于20%或左心室內(nèi)徑大于80mm者，實(shí)施支架術(shù)或搭橋術(shù)均有極高的風(fēng)險(xiǎn)。

    經(jīng)皮左心室輔助Impella是近幾年研發(fā)的一種新技術(shù)，它是將具有泵功能的裝置經(jīng)導(dǎo)管送至患者的心臟，幫助心臟泵血。和常規(guī)介入手術(shù)不同的是，術(shù)中需要較大的鞘管（13F），因而該技術(shù)的實(shí)施要求有一支經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

    近期阜外醫(yī)院冠心病中心在該技術(shù)支持下成功為兩位心功能極度低下的患者實(shí)施了冠脈介入治療，還協(xié)助心衰中心完成一例心源性休克病例的左心輔助，位列亞洲經(jīng)皮左室輔助的前三例。

    用“降落傘”封堵室壁瘤

    急性心肌梗死后由于心肌壞死瘢痕形成及心室重構(gòu)，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大以及心力衰竭的發(fā)生，尤其是大面積心肌梗死合并室壁瘤的患者更容易發(fā)生心力衰竭，在臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸困難、水腫，甚至導(dǎo)致猝死。以往對(duì)于這類(lèi)患者除藥物治療外，可采用外科手術(shù)切除室壁瘤治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，故臨床應(yīng)用受限。

    2007年，美國(guó)科學(xué)家研制出一種介入方法可治療心梗后室壁瘤形成的患者，即“經(jīng)皮介入室壁瘤隔離術(shù)”.因?yàn)槠涓綦x裝置形似一個(gè)打開(kāi)的降落傘，所以也稱為“降落傘”手術(shù)。手術(shù)過(guò)程是通過(guò)穿刺股動(dòng)脈，將折疊在導(dǎo)管內(nèi)的左室隔離裝置——“降落傘”放置到左室心尖部，在超聲引導(dǎo)下將異常膨出的室壁瘤與正常心室隔離開(kāi)，從而降低左室前負(fù)荷，改善心力衰竭患者臨床癥狀及心臟功能。

    該項(xiàng)技術(shù)最近幾年在國(guó)外逐漸開(kāi)展，積累了上百例的經(jīng)驗(yàn)，并獲得歐洲 CE 認(rèn)證，初步結(jié)果已經(jīng)驗(yàn)證了該器械的安全性與有效性。近兩年經(jīng)皮介入左心室室壁瘤隔離手術(shù)已被引入我國(guó)。目前國(guó)內(nèi)共有10家醫(yī)院正在進(jìn)行上市前的臨床注冊(cè)研究。