2013年12月，美國(guó)先后發(fā)布了ASH/ISH社區(qū)高血壓指南和JNC8指南.同樣針對(duì)高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。指南發(fā)布后，由美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，與紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8專家組成員Raymond R. Townsend博士一起討論了不久前新出爐的ASH/ISH與JNC8高血壓指南。

    專家簡(jiǎn)介
 

    Henry R. Black,醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)院的副教授，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)的前任主席。

    Michael A. Weber,醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)院教授，《臨床高血壓雜志》（Journal of Clinical Hypertension）編輯，參與了ASH/ISH社區(qū)高血壓指南的制定。

    Raymond R. Townsend,醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)系教授、腎病學(xué)家，工作重點(diǎn)為降壓治療。于后期被任命為JNC8專家組成員并擔(dān)任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血壓試驗(yàn)的美國(guó)咨詢委員會(huì)代表，現(xiàn)出任美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)副主席。

    關(guān)于JNC

    Black博士:今天討論的主題之一是不久前發(fā)布的ASH/ISH與JNC8高血壓指南，二位都是指南制定委員會(huì)的成員并參與了相關(guān)指南的撰寫工作，我曾參與了JNC6和JNC7指南的制定工作，卻無(wú)緣這次的JNC8.Michael,能請(qǐng)你回顧下ASH/ISH指南的主要內(nèi)容以及證據(jù)來(lái)源嗎？

    Weber博士:好的，我作為美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）指南制定專家組的成員參與了指南的撰寫工作。指南的主要目的在于為社區(qū)高血壓患者的治療提供思路及建議，指南主要是基于現(xiàn)有證據(jù)制定而成的，這也是它能夠被稱為指南的原因。我們將這些證據(jù)以指南的形式體現(xiàn)出來(lái)可以讓奮戰(zhàn)在臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者使用起來(lái)更加得心應(yīng)手。

    Black博士:Ray,關(guān)于JNC8,順便提一下，我不確定是否應(yīng)該稱其為JNC8.國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃（NHBPEP）任命定期發(fā)布更新高血壓指南，但JNC已于幾年前解散了，那么為什么你們?nèi)允鹈麨?a target="““_blank””">JNC8專家組呢？

    Townsend博士：在我看來(lái)是這樣的，實(shí)際上是美國(guó)心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了這次的專家組，而其中參與的部分專家仍是之前國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）的成員，因此我認(rèn)為從某種角度上來(lái)說還是可以稱其為JNC吧。

    Black博士:事實(shí)上是包括了此前JNC的全體成員。

    Townsend博士：的確如此，2008年NHLBI即啟動(dòng)了JNC8的撰寫工作，我們?nèi)w18名專家肩負(fù)著制定美國(guó)新版高血壓指南的艱巨任務(wù)，在貝塞斯達(dá)市的一間會(huì)議室里，按照在當(dāng)時(shí)看來(lái)可能有悖常規(guī)但卻是最為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t——并不基于長(zhǎng)久以來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)，而是盡可能的遵循相關(guān)證據(jù)制定來(lái)指南。這是我們2008年9月開始撰寫指南時(shí)的首要規(guī)定。

    Black博士:讓我感興趣的是，專家組一共提出了11項(xiàng)建議，而其中有6項(xiàng)，即超過一半的建議是基于專家意見，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？為什么基于臨床試驗(yàn)證據(jù)的建議如此之少？

    Townsend博士：ASH/ISH社區(qū)高血壓指南和JNC8指南.同樣針對(duì)高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。指南發(fā)布后，由美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，與紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8專家組成員Raymond R. Townsend博士一起討論了不久前新出爐的ASH/ISH與JNC8高血壓指南。

    專家簡(jiǎn)介
 

    Henry R. Black,醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)院的副教授，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)的前任主席。

    Michael A. Weber,醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)院教授，《臨床高血壓雜志》（Journal of Clinical Hypertension）編輯，參與了ASH/ISH社區(qū)高血壓指南的制定。

    Raymond R. Townsend,醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)系教授、腎病學(xué)家，工作重點(diǎn)為降壓治療。于后期被任命為JNC8專家組成員并擔(dān)任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血壓試驗(yàn)的美國(guó)咨詢委員會(huì)代表，現(xiàn)出任美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)副主席。

    關(guān)于JNC

    Black博士:今天討論的主題之一是不久前發(fā)布的ASH/ISH與JNC8高血壓指南，二位都是指南制定委員會(huì)的成員并參與了相關(guān)指南的撰寫工作，我曾參與了JNC6和JNC7指南的制定工作，卻無(wú)緣這次的JNC8.Michael,能請(qǐng)你回顧下ASH/ISH指南的主要內(nèi)容以及證據(jù)來(lái)源嗎？

    Weber博士:好的，我作為美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）指南制定專家組的成員參與了指南的撰寫工作。指南的主要目的在于為社區(qū)高血壓患者的治療提供思路及建議，指南主要是基于現(xiàn)有證據(jù)制定而成的，這也是它能夠被稱為指南的原因。我們將這些證據(jù)以指南的形式體現(xiàn)出來(lái)可以讓奮戰(zhàn)在臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者使用起來(lái)更加得心應(yīng)手。

    Black博士:Ray,關(guān)于JNC8,順便提一下，我不確定是否應(yīng)該稱其為JNC8.國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃（NHBPEP）任命定期發(fā)布更新高血壓指南，但JNC已于幾年前解散了，那么為什么你們?nèi)允鹈麨?a target="““_blank””">JNC8專家組呢？

    Townsend博士：在我看來(lái)是這樣的，實(shí)際上是美國(guó)心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了這次的專家組，而其中參與的部分專家仍是之前國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）的成員，因此我認(rèn)為從某種角度上來(lái)說還是可以稱其為JNC吧。

    Black博士:事實(shí)上是包括了此前JNC的全體成員。

    Townsend博士：的確如此，2008年NHLBI即啟動(dòng)了JNC8的撰寫工作，我們?nèi)w18名專家肩負(fù)著制定美國(guó)新版高血壓指南的艱巨任務(wù)，在貝塞斯達(dá)市的一間會(huì)議室里，按照在當(dāng)時(shí)看來(lái)可能有悖常規(guī)但卻是最為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t——并不基于長(zhǎng)久以來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)，而是盡可能的遵循相關(guān)證據(jù)制定來(lái)指南。這是我們2008年9月開始撰寫指南時(shí)的首要規(guī)定。

    Black博士:讓我感興趣的是，專家組一共提出了11項(xiàng)建議，而其中有6項(xiàng)，即超過一半的建議是基于專家意見，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？為什么基于臨床試驗(yàn)證據(jù)的建議如此之少？

    Townsend博士：JNC8的制定主要針對(duì)全國(guó)初級(jí)保健醫(yī)生在工作中遇到的常見問題展開了激烈討論，我們共總結(jié)了23個(gè)在降壓治療與評(píng)估過程中存在廣泛爭(zhēng)議的問題。但我們無(wú)法將這23個(gè)問題在新指南中一一體現(xiàn)，因此選擇了5個(gè)最為重要的問題在指南中詳述，將其中3個(gè)爭(zhēng)議最大的問題作為JNC專家組發(fā)布的2014美國(guó)高血壓最新指南的核心內(nèi)容。出于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目紤]，我們?cè)谔岢鱿嚓P(guān)問題之后查閱了大量研究資料，以確保每個(gè)問題都是在參考了多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資源之后謹(jǐn)慎回答的。這不僅僅只是PubMed的搜索結(jié)果，而是系統(tǒng)檢索的產(chǎn)物，每個(gè)解答的背景資料都是真實(shí)有效的。證據(jù)來(lái)源之廣泛是有目共睹的。

    當(dāng)問題敲定之后，我們將再度審視相關(guān)證據(jù)，這個(gè)過程需要我們輕擊鼠標(biāo)去瀏覽數(shù)千份資料，并根據(jù)高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量的預(yù)設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)水平進(jìn)行分級(jí)。在指南制定的初期我們就決定只關(guān)注高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。我們將查閱過的薈萃分析等其他類型文獻(xiàn)歸納整理成證據(jù)資料庫(kù)，指南的制定僅參考隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，這種指南制定方法不同于美國(guó)及歐洲的傳統(tǒng)方法。

    關(guān)于ASH/ISH指南

    Black博士:那Michael呢？ASH/ISH指南與JNC8相比有哪些差異？盡管我認(rèn)為將其稱為指南可能有些不太合適。

    Weber博士:好的，這可不僅僅是一份報(bào)告而已，巧合的是我們與JNC8專家組關(guān)注了幾項(xiàng)相同的試驗(yàn)，換句話說，我們都將重點(diǎn)放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我們所熟知的研究，并思考它們對(duì)臨床工作的啟迪。

    我們不像JNC8專家組那樣過分嚴(yán)格（或者說太過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，大致意思就是這樣），我們的靈活度更大一些，更傾向于選擇可信度較高且具有臨床實(shí)用價(jià)值的證據(jù)。Ray,你們始終堅(jiān)持科學(xué)的結(jié)論要基于證據(jù)而不是共識(shí)這一理念，但你們?cè)谥改献珜懝ぷ鞯暮笃陔A段難道不會(huì)面臨兩難的境地嗎？特別是當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法解答相關(guān)問題，或者你們不能達(dá)成共識(shí)，甚至沒有任何相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)時(shí)。想必你們已經(jīng)體會(huì)到了任務(wù)的艱巨，隨著問題的深入研究，你們將會(huì)越來(lái)越感到舉步維艱。

    Townsend博士：確實(shí)如此。我們的任務(wù)除了編寫基于證據(jù)的指南之外，還需要明確現(xiàn)有知識(shí)體系中的不足。在對(duì)堆積如山的信息仔細(xì)篩選之后發(fā)現(xiàn)其中大部分是糠而不是小麥，它們良莠不齊，雜質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于精華，我們深感作為專家組需要承擔(dān)的任務(wù)之一便是去偽存真。目前真正有意義的臨床研究已足夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，可以幫助我們對(duì)正常血壓和高血壓做出定義。將高血壓定義為多少時(shí)降壓治療的風(fēng)險(xiǎn)將超過其獲益？降壓的目標(biāo)值應(yīng)該設(shè)置為多少？如何通過藥物治療使血壓達(dá)標(biāo)？這是我們歸納總結(jié)出的三個(gè)關(guān)鍵問題。眾所周知，現(xiàn)在面臨的難題之一便是關(guān)于起始治療的舒張壓（DBP）閾值和治療目標(biāo)值已有充分證據(jù)，而收縮壓（SBP）方面的臨床證據(jù)卻少之甚少。于上世紀(jì)80年代末開展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET與其他研究的預(yù)試驗(yàn)或完整的正式試驗(yàn)中，起始治療的SBP值從160 mmHg及以上各不相同。將起始治療的收縮壓值定為140-160mmHg的范圍還缺少相關(guān)證據(jù)，特別是對(duì)于發(fā)生單純收縮性高血壓風(fēng)險(xiǎn)最高的人群——60歲及以上人群。

    60-80歲高血壓患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士:臨床醫(yī)生面對(duì)不同指南在治療目標(biāo)上存在的差異應(yīng)該怎樣制定治療方案呢？在我對(duì)患者情況一無(wú)所知的情況下我是不愿意給出任何建議的。在臨床工作中如何兼顧群體共性與個(gè)體差異？出現(xiàn)分歧時(shí)應(yīng)該遵循哪個(gè)指南？

    舉例來(lái)說，對(duì)>65歲患者推薦起始治療的血壓值為≥150mmHg并未經(jīng)過臨床證實(shí)（編者注：對(duì)于≥60歲患者，JNC8推薦血壓治療目標(biāo)值為<150/90mmHg,而ASH/ISH推薦的目標(biāo)值為<140/90mmHg）。像最近頗有影響力的ACCORD研究并未將150mmHg和140mmHg兩種收縮壓閾值進(jìn)行比較，而是比較了140mmHg和120mmHg這兩個(gè)水平，那么150mmHg的閾值又是從何而來(lái)呢？

    Townsend博士：150 mmHg的閾值主要來(lái)自SHEP和Syst-Eur等臨床試驗(yàn)，在上述試驗(yàn)中，受試者（收縮壓≥160mmHg）被隨機(jī)分至藥物治療組或安慰劑組。SHEP和Syst-Eur研究中藥物治療組的血壓控制在140 mmHg的水平。

    Black博士:但140 mmHg并不是試驗(yàn)預(yù)設(shè)的比較值。

    Townsend博士：我們?cè)噲D通過對(duì)臨床試驗(yàn)證據(jù)的最佳解讀來(lái)提出問題。我們承認(rèn)關(guān)于收縮壓目標(biāo)值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高質(zhì)量或相對(duì)合理的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)（尤其是在美國(guó)）。盡管我們從一開始就承認(rèn)了這一點(diǎn)，但面對(duì)這種特殊情況你多少都應(yīng)該有所表態(tài)并且竭盡所能充分利用現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。就這點(diǎn)而言，我只能稱其為數(shù)據(jù)，無(wú)法稱之為證據(jù)。

    140mmHg是藥物治療組所能達(dá)到的水平，而安慰劑組血壓水平多在150mmHg區(qū)間，兩組相差10-15mmHg.對(duì)于≥60歲患者，將SBP水平降至140mmHg看似較為安全并且患者獲益顯著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治療目標(biāo)值的比較性研究。在今天即將結(jié)束之際，我們要指出的一點(diǎn)是將血壓控制在150mmHg的水平以下是百利而無(wú)一害的。這便是第一條建議所帶給我們的啟迪。

    Black博士:Michael,對(duì)此你怎么看？

    Weber博士:客觀的說，在JNC8或者說是JNC8專家組的報(bào)告中，幾乎隨處可見指南缺陷的相關(guān)闡述。Ray,我想知道，指南中關(guān)于不足之處的撰寫是否由同一人完成。他們承認(rèn)不能排除將SBP治療目標(biāo)定為140mmHg比150mmHg更能使患者獲益的可能性，但證據(jù)尚不充分。盡管有不少關(guān)于140mmHg vs 150mmHg的比較性研究，但證據(jù)水平均不夠理想，缺乏說服力，研究數(shù)據(jù)無(wú)顯著意義。Ray說的非常正確，我們知道同140mmHg以上的治療目標(biāo)值相比，低于140mmHg的治療目標(biāo)值通常來(lái)自那些并未將其作為主要終點(diǎn)的研究分析。因此你不得不使用級(jí)別相對(duì)較低的研究證據(jù)。

    毫無(wú)疑問Ray是對(duì)的，SHEP研究的確表明150mmHg的治療目標(biāo)值要優(yōu)于>150mmHg.但我并不能確定Syst-Eur研究能否得出類似結(jié)論是因?yàn)樵撗芯坎⑽刺岬骄唧w的治療目標(biāo)值。Ray,感謝你們所做的相關(guān)工作，我根據(jù)你們附錄中好幾百頁(yè)的補(bǔ)充資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)研究人員可能比較了151 vs 161mmHg的治療目標(biāo)值，因此嚴(yán)格說來(lái)，<160mmHg的治療目標(biāo)值確實(shí)要優(yōu)于>160mmHg.唯一一項(xiàng)提示<150mmHg的治療目標(biāo)值相較于>150mmHg更適合作為終點(diǎn)事件的試驗(yàn)是HYVET,但該研究受試者主要為80歲以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及歐洲相關(guān)指南中關(guān)于80歲以上患者<150mmHg的治療目標(biāo)值已達(dá)成共識(shí)，備受爭(zhēng)議的是60-80歲人群。我認(rèn)為爭(zhēng)議就是這么產(chǎn)生的，我不想聽到類似“我是少數(shù)不同意這種觀點(diǎn)的人之一”的話，如果事實(shí)證明140mmHg的確優(yōu)于150mmHg（舉例來(lái)說，如果在卒中、心臟疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血壓水平比145mmHg更能使人獲益），難道我們放寬降壓目標(biāo)是在冒不必要的風(fēng)險(xiǎn)嗎？我們?yōu)槭裁床荒芨訃?yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的表態(tài)“除非有確切證據(jù)顯示150mmHg的SBP治療目標(biāo)值可使患者受益，否則沒有理由改變現(xiàn)行的140mmHg的治療目標(biāo)。”

    Townsend博士：關(guān)于這一點(diǎn)多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議，Michael,你應(yīng)該可以想到這并不是容易達(dá)成共識(shí)的事情。對(duì)指南的各個(gè)部分大家都表示了極大的關(guān)注，我們一致通過了JNC8的大部分建議，但第一條建議存在爭(zhēng)議，作為專家組成員，我對(duì)你們剛才所提到的這些也表示認(rèn)同，這就是為什么我們?cè)诘谝粭l建議后又附加了補(bǔ)充資料的原因。我們?cè)谡臀恼陆Y(jié)尾部分都強(qiáng)調(diào)了臨床上個(gè)體化治療的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過指南本身。

    之前從未提到過的一點(diǎn)是，從理論上來(lái)說，60歲以上患者停用降壓藥以使血壓保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏證據(jù)資料。在指南的撰寫中，我們需要仔細(xì)斟酌以確保對(duì)初級(jí)保健提供者（JNC8重點(diǎn)針對(duì)初級(jí)保?。┑南嚓P(guān)建議有效可行，我們并不建議為了提高老年患者血壓而盲目停藥，但我承認(rèn)你們說的確實(shí)有一定道理，當(dāng)我們需要為收縮壓設(shè)定一個(gè)具體標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們認(rèn)為150mmHg是個(gè)具有普遍意義的數(shù)值。

    Black博士:綜上所述，我只是想強(qiáng)調(diào)我們?cè)贘NC6和JNC7中也曾提到過的一點(diǎn)：無(wú)論指南中針對(duì)不同人群提出了何種建議，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)采取個(gè)體化治療都是永遠(yuǎn)的法寶。我認(rèn)為這一點(diǎn)至關(guān)重要，因此如果臨床醫(yī)生或相關(guān)從業(yè)人員認(rèn)為當(dāng)患者血壓在138mmHg水平時(shí)耐受良好，那么無(wú)需再調(diào)整藥物劑量，如果當(dāng)血壓在128mmHg水平時(shí)耐受良好，也無(wú)需再調(diào)整藥物劑量。我認(rèn)為這時(shí)除非臨床實(shí)踐證明高目標(biāo)值使患者獲益更多，我們才需要進(jìn)行強(qiáng)化治療。

    Black博士:感謝二位的參與，這是一次有意義的相互學(xué)習(xí)過程。但我并不認(rèn)為高血壓的臨床管理實(shí)踐到此就結(jié)束了。今天能夠一起交流討論讓人受益匪淺，再次向二位表示感謝。

    點(diǎn)擊下載***：《2014年成人高血壓管理指南》

http://ziyuan.iiyi.com/source/down/2505672html" target="““_blank””">JNC8的制定主要針對(duì)全國(guó)初級(jí)保健醫(yī)生在工作中遇到的常見問題展開了激烈討論，我們共總結(jié)了23個(gè)在降壓治療與評(píng)估過程中存在廣泛爭(zhēng)議的問題。但我們無(wú)法將這23個(gè)問題在新指南中一一體現(xiàn)，因此選擇了5個(gè)最為重要的問題在指南中詳述，將其中3個(gè)爭(zhēng)議最大的問題作為JNC專家組發(fā)布的2014美國(guó)高血壓最新指南的核心內(nèi)容。出于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目紤]，我們?cè)谔岢鱿嚓P(guān)問題之后查閱了大量研究資料，以確保每個(gè)問題都是在參考了多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資源之后謹(jǐn)慎回答的。這不僅僅只是PubMed的搜索結(jié)果，而是系統(tǒng)檢索的產(chǎn)物，每個(gè)解答的背景資料都是真實(shí)有效的。證據(jù)來(lái)源之廣泛是有目共睹的。

    當(dāng)問題敲定之后，我們將再度審視相關(guān)證據(jù)，這個(gè)過程需要我們輕擊鼠標(biāo)去瀏覽數(shù)千份資料，并根據(jù)高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量的預(yù)設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)水平進(jìn)行分級(jí)。在指南制定的初期我們就決定只關(guān)注高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。我們將查閱過的薈萃分析等其他類型文獻(xiàn)歸納整理成證據(jù)資料庫(kù)，指南的制定僅參考隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，這種指南制定方法不同于美國(guó)及歐洲的傳統(tǒng)方法。

    關(guān)于ASH/ISH指南

    Black博士:那Michael呢？ASH/ISH指南與JNC8相比有哪些差異？盡管我認(rèn)為將其稱為指南可能有些不太合適。

    Weber博士:好的，這可不僅僅是一份報(bào)告而已，巧合的是我們與JNC8專家組關(guān)注了幾項(xiàng)相同的試驗(yàn)，換句話說，我們都將重點(diǎn)放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我們所熟知的研究，并思考它們對(duì)臨床工作的啟迪。

    我們不像JNC8專家組那樣過分嚴(yán)格（或者說太過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，大致意思就是這樣），我們的靈活度更大一些，更傾向于選擇可信度較高且具有臨床實(shí)用價(jià)值的證據(jù)。Ray,你們始終堅(jiān)持科學(xué)的結(jié)論要基于證據(jù)而不是共識(shí)這一理念，但你們?cè)谥改献珜懝ぷ鞯暮笃陔A段難道不會(huì)面臨兩難的境地嗎？特別是當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法解答相關(guān)問題，或者你們不能達(dá)成共識(shí)，甚至沒有任何相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)時(shí)。想必你們已經(jīng)體會(huì)到了任務(wù)的艱巨，隨著問題的深入研究，你們將會(huì)越來(lái)越感到舉步維艱。

    Townsend博士：確實(shí)如此。我們的任務(wù)除了編寫基于證據(jù)的指南之外，還需要明確現(xiàn)有知識(shí)體系中的不足。在對(duì)堆積如山的信息仔細(xì)篩選之后發(fā)現(xiàn)其中大部分是糠而不是小麥，它們良莠不齊，雜質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于精華，我們深感作為專家組需要承擔(dān)的任務(wù)之一便是去偽存真。目前真正有意義的臨床研究已足夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，可以幫助我們對(duì)正常血壓和高血壓做出定義。將高血壓定義為多少時(shí)降壓治療的風(fēng)險(xiǎn)將超過其獲益？降壓的目標(biāo)值應(yīng)該設(shè)置為多少？如何通過藥物治療使血壓達(dá)標(biāo)？這是我們歸納總結(jié)出的三個(gè)關(guān)鍵問題。眾所周知，現(xiàn)在面臨的難題之一便是關(guān)于起始治療的舒張壓（DBP）閾值和治療目標(biāo)值已有充分證據(jù)，而收縮壓（SBP）方面的臨床證據(jù)卻少之甚少。于上世紀(jì)80年代末開展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET與其他研究的預(yù)試驗(yàn)或完整的正式試驗(yàn)中，起始治療的SBP值從160 mmHg及以上各不相同。將起始治療的收縮壓值定為140-160mmHg的范圍還缺少相關(guān)證據(jù)，特別是對(duì)于發(fā)生單純收縮性高血壓風(fēng)險(xiǎn)最高的人群——60歲及以上人群。

    60-80歲高血壓患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士:臨床醫(yī)生面對(duì)不同指南在治療目標(biāo)上存在的差異應(yīng)該怎樣制定治療方案呢？在我對(duì)患者情況一無(wú)所知的情況下我是不愿意給出任何建議的。在臨床工作中如何兼顧群體共性與個(gè)體差異？出現(xiàn)分歧時(shí)應(yīng)該遵循哪個(gè)指南？

    舉例來(lái)說，對(duì)>65歲患者推薦起始治療的血壓值為≥150mmHg并未經(jīng)過臨床證實(shí)（編者注：對(duì)于≥60歲患者，JNC8推薦血壓治療目標(biāo)值為<150/90mmHg,而ASH/ISH推薦的目標(biāo)值為<140/90mmHg）。像最近頗有影響力的ACCORD研究并未將150mmHg和140mmHg兩種收縮壓閾值進(jìn)行比較，而是比較了140mmHg和120mmHg這兩個(gè)水平，那么150mmHg的閾值又是從何而來(lái)呢？

    Townsend博士：150 mmHg的閾值主要來(lái)自SHEP和Syst-Eur等臨床試驗(yàn)，在上述試驗(yàn)中，受試者（收縮壓≥160mmHg）被隨機(jī)分至藥物治療組或安慰劑組。SHEP和Syst-Eur研究中藥物治療組的血壓控制在140 mmHg的水平。

    Black博士:但140 mmHg并不是試驗(yàn)預(yù)設(shè)的比較值。

    Townsend博士：我們?cè)噲D通過對(duì)臨床試驗(yàn)證據(jù)的最佳解讀來(lái)提出問題。我們承認(rèn)關(guān)于收縮壓目標(biāo)值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高質(zhì)量或相對(duì)合理的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)（尤其是在美國(guó)）。盡管我們從一開始就承認(rèn)了這一點(diǎn)，但面對(duì)這種特殊情況你多少都應(yīng)該有所表態(tài)并且竭盡所能充分利用現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。就這點(diǎn)而言，我只能稱其為數(shù)據(jù)，無(wú)法稱之為證據(jù)。

    140mmHg是藥物治療組所能達(dá)到的水平，而安慰劑組血壓水平多在150mmHg區(qū)間，兩組相差10-15mmHg.對(duì)于≥60歲患者，將SBP水平降至140mmHg看似較為安全并且患者獲益顯著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治療目標(biāo)值的比較性研究。在今天即將結(jié)束之際，我們要指出的一點(diǎn)是將血壓控制在150mmHg的水平以下是百利而無(wú)一害的。這便是第一條建議所帶給我們的啟迪。

    Black博士:Michael,對(duì)此你怎么看？

    Weber博士:客觀的說，在JNC8或者說是JNC8專家組的報(bào)告中，幾乎隨處可見指南缺陷的相關(guān)闡述。Ray,我想知道，指南中關(guān)于不足之處的撰寫是否由同一人完成。他們承認(rèn)不能排除將SBP治療目標(biāo)定為140mmHg比150mmHg更能使患者獲益的可能性，但證據(jù)尚不充分。盡管有不少關(guān)于140mmHg vs 150mmHg的比較性研究，但證據(jù)水平均不夠理想，缺乏說服力，研究數(shù)據(jù)無(wú)顯著意義。Ray說的非常正確，我們知道同140mmHg以上的治療目標(biāo)值相比，低于140mmHg的治療目標(biāo)值通常來(lái)自那些并未將其作為主要終點(diǎn)的研究分析。因此你不得不使用級(jí)別相對(duì)較低的研究證據(jù)。

    毫無(wú)疑問Ray是對(duì)的，SHEP研究的確表明150mmHg的治療目標(biāo)值要優(yōu)于>150mmHg.但我并不能確定Syst-Eur研究能否得出類似結(jié)論是因?yàn)樵撗芯坎⑽刺岬骄唧w的治療目標(biāo)值。Ray,感謝你們所做的相關(guān)工作，我根據(jù)你們附錄中好幾百頁(yè)的補(bǔ)充資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)研究人員可能比較了151 vs 161mmHg的治療目標(biāo)值，因此嚴(yán)格說來(lái)，<160mmHg的治療目標(biāo)值確實(shí)要優(yōu)于>160mmHg.唯一一項(xiàng)提示<150mmHg的治療目標(biāo)值相較于>150mmHg更適合作為終點(diǎn)事件的試驗(yàn)是HYVET,但該研究受試者主要為80歲以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及歐洲相關(guān)指南中關(guān)于80歲以上患者<150mmHg的治療目標(biāo)值已達(dá)成共識(shí)，備受爭(zhēng)議的是60-80歲人群。我認(rèn)為爭(zhēng)議就是這么產(chǎn)生的，我不想聽到類似“我是少數(shù)不同意這種觀點(diǎn)的人之一”的話，如果事實(shí)證明140mmHg的確優(yōu)于150mmHg（舉例來(lái)說，如果在卒中、心臟疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血壓水平比145mmHg更能使人獲益），難道我們放寬降壓目標(biāo)是在冒不必要的風(fēng)險(xiǎn)嗎？我們?yōu)槭裁床荒芨訃?yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的表態(tài)“除非有確切證據(jù)顯示150mmHg的SBP治療目標(biāo)值可使患者受益，否則沒有理由改變現(xiàn)行的140mmHg的治療目標(biāo)。”

    Townsend博士：關(guān)于這一點(diǎn)多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議，Michael,你應(yīng)該可以想到這并不是容易達(dá)成共識(shí)的事情。對(duì)指南的各個(gè)部分大家都表示了極大的關(guān)注，我們一致通過了JNC8的大部分建議，但第一條建議存在爭(zhēng)議，作為專家組成員，我對(duì)你們剛才所提到的這些也表示認(rèn)同，這就是為什么我們?cè)诘谝粭l建議后又附加了補(bǔ)充資料的原因。我們?cè)谡臀恼陆Y(jié)尾部分都強(qiáng)調(diào)了臨床上個(gè)體化治療的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過指南本身。

    之前從未提到過的一點(diǎn)是，從理論上來(lái)說，60歲以上患者停用降壓藥以使血壓保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏證據(jù)資料。在指南的撰寫中，我們需要仔細(xì)斟酌以確保對(duì)初級(jí)保健提供者（JNC8重點(diǎn)針對(duì)初級(jí)保?。┑南嚓P(guān)建議有效可行，我們并不建議為了提高老年患者血壓而盲目停藥，但我承認(rèn)你們說的確實(shí)有一定道理，當(dāng)我們需要為收縮壓設(shè)定一個(gè)具體標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們認(rèn)為150mmHg是個(gè)具有普遍意義的數(shù)值。

    Black博士:綜上所述，我只是想強(qiáng)調(diào)我們?cè)贘NC6和JNC7中也曾提到過的一點(diǎn)：無(wú)論指南中針對(duì)不同人群提出了何種建議，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)采取個(gè)體化治療都是永遠(yuǎn)的法寶。我認(rèn)為這一點(diǎn)至關(guān)重要，因此如果臨床醫(yī)生或相關(guān)從業(yè)人員認(rèn)為當(dāng)患者血壓在138mmHg水平時(shí)耐受良好，那么無(wú)需再調(diào)整藥物劑量，如果當(dāng)血壓在128mmHg水平時(shí)耐受良好，也無(wú)需再調(diào)整藥物劑量。我認(rèn)為這時(shí)除非臨床實(shí)踐證明高目標(biāo)值使患者獲益更多，我們才需要進(jìn)行強(qiáng)化治療。

    Black博士:感謝二位的參與，這是一次有意義的相互學(xué)習(xí)過程。但我并不認(rèn)為高血壓的臨床管理實(shí)踐到此就結(jié)束了。今天能夠一起交流討論讓人受益匪淺，再次向二位表示感謝。

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