近期發(fā)表在Medscape上的一篇文章就如何有效預(yù)防HBV再激活進(jìn)行了回顧和分析，醫(yī)脈通編譯其中主要內(nèi)容，與讀者共享。本期主要介紹乙肝疫苗對(duì)HBV再次激活的預(yù)防作用、如何保證依從性等。

    HBV再次激活的預(yù)防

    目前還沒有關(guān)于anti-HBs的滴度或濃度對(duì)HBV再次激活以及肝炎的嚴(yán)重程度的影響的報(bào)道。事實(shí)上，anti-HBs 可以檢測(cè)到的患者中HBV的再次激活的頻率只比anti-HBc陽(yáng)性的患者群體稍低一點(diǎn)兒。由于缺乏應(yīng)用anti-HBs滴度來指導(dǎo)抗病毒預(yù)防用藥開始的時(shí)間的研究，AGA的文件總結(jié)，目前的證據(jù)還不足以支持根據(jù)anti-HBs的滴度推薦抗病毒用藥。

    疫苗

    乙型肝炎疫苗在預(yù)防HBV再次激活中的保護(hù)作用也是一個(gè)知識(shí)缺口。盡管1991年美國(guó)就開始使用通用的乙型肝炎疫苗，但是超過10%的接種疫苗的患者在接種最初的一系列的疫苗以后未能產(chǎn)生足夠的anti-HBs滴度。此外，anti-HBs滴度還會(huì)隨著時(shí)間而下降。這就提出了一個(gè)問題，HBV接種史能否讓打算應(yīng)用免疫抑制治療或化療的患者放心呢。

    特殊人群

    這與炎性腸病的患者有特殊的關(guān)聯(lián)，因?yàn)樵S多這樣的患者最終都需要免疫抑制治療，但是相當(dāng)一部分人以前接種過疫苗。炎性腸病的患者對(duì)HBV疫苗的應(yīng)答率很低，這強(qiáng)調(diào)了這一疾病的患者需要仔細(xì)評(píng)估。Moses和他的同事們決定，對(duì)HBV有免疫力的炎性腸病的兒童應(yīng)用英利昔單抗（Remicade?）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接種單次加強(qiáng)劑量的HBV疫苗的患者是沒有免疫力的?？偣?7%的患者接種了HBV疫苗，但是只有56%的患者對(duì)HBV有免疫力（其定義為anti-HBs濃度≥10 mIU/mL）。年齡大、血清白蛋白濃度低、全結(jié)腸炎的患者容易缺乏抗體的保護(hù)。然而，應(yīng)利昔單抗的劑量、頻率、持續(xù)時(shí)間和免疫調(diào)節(jié)劑的使用對(duì)患者有無免疫力無明顯的影響。34位患者應(yīng)用加強(qiáng)免疫，76%的患者出現(xiàn)了記憶應(yīng)答（在加強(qiáng)免疫后anti-HBs濃度≥10 mIU/mL）?？偣?6%的以前免疫的患者對(duì)HBV感染有免疫力。因此，那些以前接種過疫苗的患者中，14%的患者存在HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗麄円呀?jīng)沒有了保護(hù)性濃度的anti-HBs,也不能通過加強(qiáng)免疫引出。考慮到這一患者群體中HBV重度感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，在確診為炎性腸病時(shí)必須努力篩查HBV的免疫力。沒有抗體保護(hù)的患者應(yīng)該考慮進(jìn)行加強(qiáng)免疫。

    如何保證依從性？

    在一個(gè)超過8000位進(jìn)行化療的患者的大樣本的研究隊(duì)列當(dāng)中，只有16%的患者篩查了HBV感染的情況。

    最近發(fā)表了兩個(gè)關(guān)于增加篩查率的研究。

    Sun和他的同事們應(yīng)用了一個(gè)提醒系統(tǒng)來使應(yīng)用化療的癌癥患者的總篩查率達(dá)到了86%.預(yù)防性用藥的患者的HBV再次激活率要低于不進(jìn)行預(yù)防性用藥的患者（2% vs 15%）。然而，預(yù)防性用藥的總比率只有46%.肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌患者預(yù)防性用藥的比率要低于惡性血液系統(tǒng)疾病的患者。

    在另一個(gè)研究中，在進(jìn)行生物治療時(shí)，通過在電腦訂單錄入系統(tǒng)中引入簡(jiǎn)單的警示系統(tǒng)來告知醫(yī)生病毒再次激活的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)沒有進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)的患者進(jìn)行這些檢測(cè)。警示系統(tǒng)使應(yīng)用免疫抑制藥物的患者HBsAg的篩查率從50%增加到了94%,anti-HBc的篩查率從30%增加到了85%.這一研究顯示了應(yīng)用警示系統(tǒng)提***BV的篩查率的可行性，反過來還會(huì)促進(jìn)HBV再次激活的高?；颊叩淖R(shí)別，并允許醫(yī)生根據(jù)目前的指南來選擇預(yù)防措施。

    HBV再次激活的中高?；颊咴陂_始應(yīng)用免疫抑制治療和開始預(yù)防用藥以前對(duì)HBV感染的情況進(jìn)行篩查，HBV再次激活的情況就能很容易避免。然而，在最初的報(bào)道之后的30多年里，應(yīng)用免疫抑制治療的患者的危險(xiǎn)意識(shí)仍然很淡薄。

    AASLD、AGA和其他專業(yè)協(xié)會(huì)最近的報(bào)道都支持：所有的患者在開始免疫抑制治療或癌癥化療以前常規(guī)評(píng)估HBV感染情況。他們還提供了應(yīng)用抗病毒治療減少重度或致命性的乙型肝炎再次激活的風(fēng)險(xiǎn)的原理。然而，目前較低的篩查率應(yīng)該與不確定需要篩查的人群、檢測(cè)的費(fèi)用有關(guān)，還與有些人不認(rèn)為HBV感染是什么大事有關(guān)。缺乏知識(shí)并不代表就沒有風(fēng)險(xiǎn)。治療需要應(yīng)用免疫抑制劑的專家不應(yīng)該低估HBV再次激活的嚴(yán)重性，也不應(yīng)該依靠抗病毒治療來挽救致命性的HBV再次激活的患者。

    Ludwig最近推薦，不同專業(yè)的醫(yī)生對(duì)這些數(shù)據(jù)的看法可能也不同：相信或不相信預(yù)防HBV再次激活的基本原理。然而，她補(bǔ)充道，如果真的能夠證實(shí)HBV再次激活以后疾病的預(yù)后結(jié)果更差，這種認(rèn)識(shí)上的分歧很快就會(huì)消失。如果沒有這些數(shù)據(jù)，關(guān)于HBV再次激活的預(yù)防的重要性的爭(zhēng)論就會(huì)繼續(xù)存在（而不是在出現(xiàn)以后再進(jìn)行治療）。

    編譯自：HBV: React Before the Virus Does.Medscape,2015.