隨著國(guó)際肝病會(huì)議上新數(shù)據(jù)的公布，臨床醫(yī)生現(xiàn)在能夠?yàn)橐婚_(kāi)始不在直接抗病毒治療方案試驗(yàn)范圍中的患者（例如腎衰竭和失代償期肝硬化的患者）提供明智的推薦。

    “對(duì)于我自己和其他臨床醫(yī)生而言，EASL公布的數(shù)據(jù)對(duì)關(guān)于如何處理腎衰竭的患者是有***意義的。在會(huì)議前，我們真的不知道該怎么做。我們沒(méi)有數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)支持我們的結(jié)果，現(xiàn)在我們有了。”

    HCV合并腎衰竭患者

    Michael R. Charlton博士在Take Home from the ILC中解釋道，RUBY-1試驗(yàn)顯示，ombitasvir, paritaprevir和利托那韋+dasabuvir （Viekira Pak, AbbVie）在14位腎衰竭的患者中顯示出了積極的作用，有待于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證實(shí)?，F(xiàn)在我們能夠證實(shí)這一預(yù)測(cè)（基于以前的藥代動(dòng)力學(xué)研究），這些藥物應(yīng)該不會(huì)導(dǎo)致腎衰竭的患者出現(xiàn)任何特殊的問(wèn)題。沒(méi)有以前沒(méi)見(jiàn)過(guò)的新的或獨(dú)特的不良反應(yīng)，盡管利巴韋林所導(dǎo)致的血紅蛋白降低相關(guān)的藥物中斷相當(dāng)常見(jiàn)。C-SURFER試驗(yàn)（樣本量更大）中出現(xiàn)了更加令人印象深刻的結(jié)果。Catherine T. Frenette博士引用了患者的基本資料，該試驗(yàn)檢測(cè)了還未被批準(zhǔn)使用的方案——grazoprevir/elbasvir （Merck）的作用。

    這告訴我們可以常規(guī)應(yīng)用這些藥物治療這些以前難以處理的患者。現(xiàn)在的問(wèn)題是，在沒(méi)有修改說(shuō)明書(shū)的情況下，這些藥物能否用于這些患者。現(xiàn)在輪到個(gè)別臨床醫(yī)生和他們的患者來(lái)決定這些數(shù)據(jù)是否足夠充分。

    對(duì)于我而言，當(dāng)我從維也納回來(lái)看到了一位基因型為4型的患者時(shí)，這個(gè)問(wèn)題就有了答案。該患者出現(xiàn)了橋接纖維化，他對(duì)渴望進(jìn)行抗病毒治療，因?yàn)槿绻麤](méi)有治愈，他的腎病醫(yī)生不會(huì)給他移植一個(gè)新的腎臟。

    從早期的研究中，我們知道3D方案對(duì)于基因型為4型的患者非常有效（即使ombitasvir/paritaprevir/利托那韋方案的效果也很好，尤其是聯(lián)用利巴韋林時(shí)效果更好），因此在為這一患者進(jìn)行推薦時(shí)我感到很舒服，他非常渴望進(jìn)行治療，一刻都不想耽擱，在我看來(lái)，RUBY-1試驗(yàn)中有足夠的數(shù)據(jù)支持給予這一方案。

    考慮到腎衰竭的患者的治療的緊急程度不同，包括像我的患者一樣，晚期纖維化的患者的腎移植是否被病毒血癥所耽誤，還有個(gè)性化治療的空間。

    因此，基于某人的觀點(diǎn)，EASL是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，它使我們有能力去決定對(duì)這些腎衰竭的患者進(jìn)行積極的治療，而不需要等待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)。還有令人鼓舞的小樣本的病例報(bào)告顯示腎衰竭的患者應(yīng)用sofosbuvir進(jìn)行治療，但是sofosbuvir是經(jīng)腎排出的，現(xiàn)在還未確定使用的劑量，也沒(méi)有給藥的推薦。這一問(wèn)題正在研究當(dāng)中。

    HCV合并失代償期肝硬化患者

    此外，SOLAR-2試驗(yàn)數(shù)據(jù)的公布再次確認(rèn)了2014年AASLD會(huì)議上公布的在失代償期肝硬化患者中進(jìn)行的SOLAR-1試驗(yàn)的結(jié)果。

    對(duì)于失代償期肝硬化的患者的治療，一個(gè)從早期的會(huì)議中回來(lái)的醫(yī)生與可能會(huì)去參加這一會(huì)議的醫(yī)生的觀點(diǎn)完全不同。在維也納，我們看到了與SOLAR-2試驗(yàn)幾乎一樣的結(jié)果，確定了ledipasvir/sofosbuvir聯(lián)合利巴韋林方案的持續(xù)病毒學(xué)緩解率為85%-90%,令我感到意外的是，12周的治療貌似與24周一樣有效。即使治愈率與非晚期肝病患者所取得的95%以上有一定差距，現(xiàn)在經(jīng)過(guò)12個(gè)周的治療，我們能夠使病的最嚴(yán)重的患者的治愈率接近90%就已經(jīng)非常不可思議了?，F(xiàn)在，我們不知道我們是否能夠在這一人群中避免使用利巴韋林，因?yàn)閮蓚€(gè)研究中所有的治療組都使用了包含利巴韋林的方案。

    但是Mitchell L. Shiffman博士提出，這一數(shù)據(jù)提出了新的難題，我們有能力治愈失代償期肝硬化是否意味著你應(yīng)該治愈所有人。

    這貌似是一個(gè)愚蠢的問(wèn)題，但是這個(gè)問(wèn)題真的是意義深遠(yuǎn)，尤其是對(duì)于非常晚期的失代償期肝硬化患者，例如Child分級(jí)為C級(jí)、MELD評(píng)分非常高的患者（超過(guò)20分，SOLAR試驗(yàn)中大多數(shù)患者M(jìn)ELD評(píng)分低于20分）。這是因?yàn)榛颊咭呀?jīng)到達(dá)了一個(gè)無(wú)法恢復(fù)的程度，已經(jīng)太晚了無(wú)法通過(guò)抗病毒來(lái)改善患者的生活質(zhì)量或挽救他們的生命。事實(shí)上通過(guò)降低MELD評(píng)分，你反而可能耽誤肝移植列表中的患者進(jìn)行肝移植。

    耽誤患者進(jìn)行肝移植，還可能伴隨著法醫(yī)學(xué)的后果。在以后的幾年里，我們要更加努力的進(jìn)行研究，從而找到這一無(wú)法恢復(fù)的臨界點(diǎn)。一旦超過(guò)了這一臨界點(diǎn)，即使我們能夠治愈這一疾病，我們也不應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行治療。一些患者等進(jìn)行肝移植以后再進(jìn)行抗病毒治療可能會(huì)更加舒適。尤其是目前移植后進(jìn)行抗病毒治療的數(shù)據(jù)非常的鼓舞人心。

    編譯自：New Data Immediately Changes Practice in Renal Failure, Decompensated Cirrhosis. Healio, 2015.