筆者指導(dǎo)銀屑病患者自療的時(shí)候經(jīng)常會(huì)提到“四多兩溫度”。“四多”指適度多曬、適度多動(dòng)、適度多吃辛溫發(fā)散的食物、適度多穿；“兩溫度”指身體的溫度和心靈的溫度。在患者自己執(zhí)行的時(shí)候經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)意想不到的偏差，這就要求患者無(wú)論在“醫(yī)療”還是“自療”階段，都離不開(kāi)醫(yī)生的指導(dǎo)。

    筆者經(jīng)常強(qiáng)調(diào)：病是醫(yī)生醫(yī)好的，真正治病的是醫(yī)生的思維，是對(duì)各種方法和藥物的全面掌握和適時(shí)調(diào)配。希望通過(guò)借助一些先進(jìn)的、偏門(mén)的、“神秘”的藥物或者方法治好疾病，只是患者的“押寶”心理在作祟，實(shí)踐證明是不切實(shí)際的。藥物或方法，再先進(jìn)也不過(guò)是治病的一種工具，方向準(zhǔn)確的前提下工具好自然會(huì)加速，但是工具再好，用錯(cuò)了，或者用反了，不僅不會(huì)起到好作用，反而會(huì)起到更大的破壞作用。印象中電影《虎口脫險(xiǎn)》里有個(gè)德國(guó)士兵，是個(gè)“對(duì)眼兒”，用高射炮打下了自己家的飛機(jī)。所以說(shuō)，藥物和方法，只是工具，工具是不長(zhǎng)眼睛的，用錯(cuò)了，功能越強(qiáng)的工具破壞性越大。

    制作更好的工具，摸索更好的方法，都是為醫(yī)生的治療提供便利的。比這些更重要的是使用工具或方法的時(shí)機(jī)和度，這些時(shí)機(jī)和度，是思維和策略層面的智慧。這種智慧，僅僅依靠靈感或者“紙上談兵”是得不來(lái)的，需要以長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)為依托。只有成熟的臨床醫(yī)生才可能有這種智慧，一般患者需要做的是積極配合醫(yī)生的治療安排，而不是好高騖遠(yuǎn)、自以為是地自行使用某些方法和藥物。在短時(shí)間之內(nèi)能通曉使用藥物和方法的策略，一般來(lái)講是不可能的。

    如何某某，男，6歲。銀屑病病史3年，曾經(jīng)治療最好的效果是除了腹股溝其余皮損均消退。2012年5月初開(kāi)始就診于筆者，查其舌淡苔白，左脈弦細(xì)，右關(guān)滑，皮膚干燥無(wú)汗；問(wèn)診得知其瘙癢嚴(yán)重，入睡亦癢甚，出汗僅在夜間，部位僅為頭部，平素怕冷，手心熱，有夜間遺尿，食欲好，食后易腹痛，大小便好。

    脈證合參，初步分析其為熱郁于陽(yáng)明太陽(yáng)為標(biāo)，太陰少陰虛寒為本，治從中焦入手，方用甘草瀉心湯合瀉白散加減：生甘草18克，炙甘草12克，干姜18克，黃芩20克，黃連6克，姜半夏18克，大棗10克，麻黃6克，桑白皮10克，地骨皮10克，免煎顆粒，2劑沖服，外涂可食用的香油或橄欖油。復(fù)診諸癥均減，原方進(jìn)退服至5月17日，瘙癢整體減輕，入睡后已不癢，外涂香油的次數(shù)已很少，繼用甘草瀉心方為主，加入防風(fēng)6克，夜交藤30克，白蒺藜30克，苦參10克，當(dāng)歸10克，蒼術(shù)10克，桑白皮10克，免煎顆粒，4劑，水沖服，希望其皮膚變潤(rùn)，瘙癢繼續(xù)減輕。

    2012年5月21日復(fù)診，患兒母親訴瘙癢加重，日夜不休，上身為主。摸其上身汗多，有密布均勻微小紅疹，視其如此熱天上身穿三層衣物。上身“捂汗”過(guò)多“起痱子”，這與家長(zhǎng)急于求成有關(guān)。正確的做法是汗少或不汗出的部位可以適當(dāng)“捂汗”，已經(jīng)出汗的地方只要穿長(zhǎng)袖（上半身容易出汗的話，則長(zhǎng)袖要盡量?。┍苊庵L(fēng)即可，這樣才可能逐步向“微汗遍身”靠攏。筆者已經(jīng)反復(fù)講過(guò)，患兒家屬一定也聽(tīng)到了，但聽(tīng)到和聽(tīng)懂是兩個(gè)概念。處方中去掉防風(fēng)6克，夜交藤30克，白蒺藜30克，苦參10克，當(dāng)歸10克，針對(duì)“捂汗”不當(dāng)導(dǎo)致的濕熱之邪，加入川牛膝10克，滑石10克。

    2012年5月24日復(fù)診，痱子已去，瘙癢大減，上身汗勻，皮損大部褪去。針對(duì)下肢為主，及腹股溝皮損頑固的情況，改用甘露消毒丹方。

    這個(gè)例子中，應(yīng)該引起醫(yī)者注意的是，對(duì)于醫(yī)囑，不僅要讓患者聽(tīng)到，更重要的是聽(tīng)懂。從患者角度講，出現(xiàn)什么“意外”情況，首先需要做的是反思自己施行中的錯(cuò)誤，而不是急著去懷疑治療策略、方法的正確性。

    如何避免類似的情況發(fā)生呢？這需要醫(yī)患坦誠(chéng)溝通，隨時(shí)聯(lián)絡(luò)，共同努力。（銀屑病“多穿”須有度 張英棟）