肺部和支氣管結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，20世紀(jì)90年代全球結(jié)核病全面回潮，特別是耐多藥結(jié)核病逐年增多，增加了防止的難度。據(jù)衛(wèi)計(jì)委公布的傳染性疾病疫情顯示，目前結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)躍居各種傳染病的第一位，由此對(duì)結(jié)核病的預(yù)防和治療提出了更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和更高的要求。

    介入治療技術(shù)是近年發(fā)展起來的新興治療手段，已應(yīng)用于臨床并取得較好療效，相關(guān)新技術(shù)已成為研究的重點(diǎn)。本文簡要介紹胸部結(jié)核病的介入治療。

    一、肺結(jié)核經(jīng)氣管支氣管途徑的介入治療

    結(jié)核病治療重點(diǎn)和難點(diǎn)之一為復(fù)治、難治及耐多藥肺結(jié)核，其大多病程較長，局部纖維組織增生、血供減少，影響藥物的滲透吸收，病灶局部很難達(dá)到殺滅結(jié)核桿菌的有效血藥濃度，所以常規(guī)的給藥途徑（口服、肌注、靜注）化療效果差，多年遷延不愈，肺功能進(jìn)行性減損，痰菌持續(xù)陽性或成為終生排菌者。經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)灌注抗結(jié)核藥物，是治療耐多藥空洞肺結(jié)核的有效方式，方法是在常規(guī)纖支鏡檢查后，插入支氣管鏡至靶支氣管段開口，在X線監(jiān)視下引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管并插入空洞內(nèi)，退出導(dǎo)絲，保留導(dǎo)管，注入少量造影劑，證實(shí)為靶空洞，注入抗結(jié)核藥物，具有凈化空洞，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰、空洞閉合的作用[1]。結(jié)核空洞常常有多個(gè)瘺口與支氣管相通，液體抗結(jié)核藥物注入后易造成結(jié)核菌的經(jīng)支氣管播散，因此目前研究主要聚焦于適于灌注的抗結(jié)核藥物制劑，已應(yīng)用于臨床的有抗結(jié)核凝膠和栓劑。

    二、肺結(jié)核經(jīng)皮穿刺的介入治療

    方法為胸部CT平掃，確定空洞的部位，局部浸潤麻醉后穿刺進(jìn)針，CT復(fù)掃，確定穿刺針在空洞內(nèi)，抽吸空洞內(nèi)物，將抗結(jié)核藥物注入空洞內(nèi)。該方法目前臨床應(yīng)用尚不廣泛僅有少量報(bào)道，文獻(xiàn)[2]認(rèn)為是一個(gè)較好的、相對(duì)安全的手段，目前主要應(yīng)用于不適合纖支鏡治療或纖支鏡無法到達(dá)的空洞，但存在氣胸等穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，重癥肺結(jié)核和呼吸功能較差的患者應(yīng)慎用。

    三、肺結(jié)核經(jīng)血管途徑的介入治療

    結(jié)核病并發(fā)癥大咯血是肺結(jié)核患者最主要的致死原因之一，絕大多數(shù)咯血是由支氣管動(dòng)脈引起的，病情兇險(xiǎn)，內(nèi)科藥物治療奏效慢。患者往往短期內(nèi)不適宜手術(shù)或不能勝任手術(shù)，因而對(duì)內(nèi)科治療無效者應(yīng)首選支氣管動(dòng)脈栓塞。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用對(duì)挽救大咯血患者起到了極大的作用，即刻止血成功率達(dá)73%～98%[3]。方法為采用Seldinger技術(shù)，將5 F Cobra導(dǎo)管分別插入左右支氣管動(dòng)脈開口分別選擇性雙側(cè)支氣管動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈造影，當(dāng)DSA顯示動(dòng)脈出血征象后，微導(dǎo)管盡量超選擇插入靶血管內(nèi)，栓塞材料與適量稀釋的造影劑混合，在電視監(jiān)視下緩慢注入靶血管內(nèi)，直至血流停止。

    肺結(jié)核病變較重患者多數(shù)合并胸膜增厚、黏連，胸壁血管如肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等可參與肺部供血，導(dǎo)致單純栓塞支氣管動(dòng)脈常無效或復(fù)發(fā)，非支氣管動(dòng)脈供血為復(fù)發(fā)常見原因之一，因此鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和膈下動(dòng)脈出血分支栓塞可明顯提高有效率，降低復(fù)發(fā)率。而隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用和超選擇插管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可避開脊髓動(dòng)脈減少并發(fā)癥。

    四、氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核的介入治療

    支氣管結(jié)核曾稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)支氣管結(jié)核，由于其病灶位置特殊，病理改變多樣，局部可形成水腫、糜爛壞死、肉芽增生、瘢痕狹窄，血供減少，影響藥物的滲透吸收，病灶局部很難達(dá)到殺滅結(jié)核分枝桿菌的有效血藥濃度。在結(jié)核病的介入治療廣泛開展之前，支氣管結(jié)核只能依靠全身化療和局部霧化吸入治療，手段有限，往往療效欠佳，氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核常導(dǎo)致氣管支氣管狹窄，若得不到及時(shí)治療，患者氣管、支氣管破壞至不可逆階段——氣管、支氣管瘢痕狹窄，遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等一系列的繼發(fā)性改變，最終需外科手術(shù)切除病側(cè)肺，致殘致死率高。支氣管結(jié)核的介入治療手段包括激光、APC、微波、冷凍、球囊擴(kuò)張、支架置入等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。一般先行支氣管鏡下高頻電切割及電凝、微波熱凝、氬等離子凝固、激光或冷凍對(duì)狹窄區(qū)的組織進(jìn)行清除以達(dá)到氣道通暢，然后將球囊送至狹窄區(qū)進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)于管腔狹窄嚴(yán)重者可定期適時(shí)球囊擴(kuò)張。管壁軟化型支氣管結(jié)核，應(yīng)盡早進(jìn)行軟化段氣道的氣道自膨脹式鎳鈦合金支架置入通暢氣道?？梢匝杆俳獬龤獾雷枞謴?fù)肺通氣，從而迅速解除由于支氣管阻塞引起的肺不張、恢復(fù)阻塞遠(yuǎn)端的肺組織功能[4]。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是擊穿造成支氣管及相鄰組織的穿孔，和擊穿血管壁出現(xiàn)致命性大出血[5]。氣道鎳鈦合金支架置入的近期不良反應(yīng)主要為咳嗽、咯血、痰液潴留、支架移位及支架斷裂等，極少數(shù)情況下可發(fā)生窒息死亡，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是支架刺激支氣管壁導(dǎo)致肉芽組織增生，球囊擴(kuò)張、冷凍和高頻電凝是治療支架植入后再狹窄的有效方法[6]。

    五、展望

    介入技術(shù)在治療胸部結(jié)核病等方面取得了可喜的療效，已經(jīng)成為重要的治療手段。而結(jié)核常多種病理形態(tài)混合存在，所以臨床上多采用多種方法聯(lián)合使用，使得療效進(jìn)一步提高[7]，同時(shí)各種有針對(duì)性的技術(shù)也在研發(fā)中，如氣管鏡肺部介入治療藥物的緩釋給藥系統(tǒng)的研究，可望開發(fā)出適于氣管介入給藥、能局部滯留并能較長時(shí)間釋放藥物、具有生物相容性的新型緩釋給藥系統(tǒng)；帶抗結(jié)核藥物微球血管栓塞制劑的研究，可用于支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血，可達(dá)到栓塞止血和局部抗結(jié)核的雙重作用，具有提高療效、減少復(fù)發(fā)和藥物副反應(yīng)小等優(yōu)勢；抗結(jié)核藥物覆膜支架的研制，一方面可治療支氣管結(jié)核所致支氣管狹窄，置入支架后，支架擴(kuò)張保持氣管支氣管通暢，另一方面藥物覆膜緩釋出抗結(jié)核藥物進(jìn)入局部組織，減少內(nèi)膜的肉芽組織增生造成的再狹窄，明顯減少并發(fā)癥，提高療效；智能伺服冷凍探針系統(tǒng)的開發(fā)，針對(duì)傳統(tǒng)冷凍探針不能深度彎曲，治療部位受限等缺點(diǎn)，智能伺服冷凍探針可以根據(jù)不同的病變部位任意彎曲，可以擴(kuò)大治療范圍和提高治療效果。相信隨著新技術(shù)、新方法的不斷涌現(xiàn)，胸部結(jié)核病介入治療技術(shù)也將顯現(xiàn)出更加廣闊的應(yīng)用前景。（胸部結(jié)核病的介入治療 敖國昆）