病例資料

女性，76歲，農(nóng)民，因反復(fù)尿頻、尿急伴下腹部墜痛6年，加重10余天入院?；颊咦栽V約6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，伴下腹部墜痛，伴間斷肉眼血尿，無(wú)血凝塊。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，不伴腰痛。期間曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診多次，診斷為“膀胱炎”，口服及靜脈注射消炎、止痛藥物（具體不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)。10余天前上述癥狀加重，自行口服藥物，效果欠佳。今為求進(jìn)一步治療來(lái)院就診。門(mén)診以“慢性膀胱炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清、精神可，飲食尚可，睡眠差，體重變化不詳。既往高血壓10余年，口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可；無(wú)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病病史及密切接觸史。既往月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)；否認(rèn)重大外傷及輸血史。無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

入院后查體：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)隆起，深壓痛，尿道口開(kāi)口正常，會(huì)陰部未見(jiàn)異常。

輔助檢查：完善泌尿系CT示雙腎、輸尿管未見(jiàn)異常，膀胱壁厚，腔內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，子宮大小，形態(tài)正常，其內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶。右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形低密度灶，考慮附件囊腫。

圖1示尿常規(guī)示白細(xì)胞+-，蛋白質(zhì)-，尿潛血3+

完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行膀胱鏡檢查+膀胱鏡下水?dāng)U張+膀胱粘膜活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱容量小，膀胱側(cè)壁、前壁、三角區(qū)粘膜充血、水腫，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口正常，余粘膜未見(jiàn)異常。接電切鏡，電切部分異常粘膜送活檢。行膀胱注水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)，見(jiàn)膀胱粘膜廣泛出血點(diǎn)，出現(xiàn)滲血停止時(shí)停止進(jìn)水，保留約20分鐘，測(cè)膀胱容量約170ml。

圖2示術(shù)后病理示送檢膀胱粘膜組織內(nèi)見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分纖維素性壞死并機(jī)化，考慮“間質(zhì)性膀胱炎”

術(shù)后尿路刺激癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪1年，癥狀反復(fù)，給予間斷膀胱鏡下水?dāng)U張聯(lián)合膀胱灌注維持治療。

分析討論

1. 定義、發(fā)病機(jī)制

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis, IC）是以尿急、尿頻、恥骨上膀胱區(qū)脹痛為其主要癥狀的一組臨床綜合征，常見(jiàn)于中年婦女，其特點(diǎn)主要是膀胱壁的纖維化，并伴有膀胱容量的減少。其發(fā)病機(jī)制到目前尚未完全清楚，主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為免疫病變，感染因素、心理作用等。由于對(duì)間質(zhì)性膀胱炎缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，而易發(fā)生誤診，導(dǎo)致治療無(wú)效。

2. 如何診斷

由于間質(zhì)性膀胱炎缺乏特異性表現(xiàn)，其診斷一直以來(lái)成為困擾泌尿外科醫(yī)生的難題。目前主要為排他性診斷方法。傾向于主要根據(jù)患者臨床癥狀及膀胱鏡下表現(xiàn)，必要時(shí)取病理活檢。輔助常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查如尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查。膀胱鏡檢查需在全麻下肉眼觀察各壁粘膜變化，水?dāng)U張后膀胱粘膜的變化。膀胱鏡下表現(xiàn)分為潰瘍型（表現(xiàn)為膀胱內(nèi)粘膜及粘膜下明顯炎癥改變即Hunner潰瘍）和非潰瘍型（膀胱粘膜多處的片狀出血）

3. 膀胱鏡下水?dāng)U張治療及灌注透明質(zhì)酸鈉、肉毒素意義、操作要點(diǎn)

膀胱鏡下水?dāng)U張既是一種診斷間質(zhì)性膀胱炎的常用方法，也可以通過(guò)水?dāng)U張緩解部分患者的疼痛癥狀。操作方法為全麻下，截石位，膀胱鏡下接生理鹽水壓力80-100cmH2O,直到達(dá)到膀胱最大容量灌注停止，保留3-5min。保留后放出灌注液，若為紅色，提示存在間質(zhì)性膀胱炎。膀胱鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)Hunner潰瘍或片狀出血點(diǎn)。正常膀胱粘膜內(nèi)有氨基葡聚糖層保護(hù)膜，可以穩(wěn)定及保護(hù)膀胱避免被尿液中有毒物質(zhì)的破壞。而透明質(zhì)酸鈉可在形態(tài)學(xué)上恢復(fù)該層保護(hù)膜，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖，抑制白細(xì)胞聚集，增強(qiáng)組織愈合能力。減輕神經(jīng)末梢刺激作用，進(jìn)而緩解患者疼痛癥狀。肉毒素應(yīng)用于間質(zhì)性膀胱炎患者可明顯改善尿頻、尿急正常，增加膀胱容量。目前膀胱鏡下擴(kuò)張聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或肉毒素膀胱灌注成為臨床治療的一線手段。但部分患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)，長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步研究。

4. 間質(zhì)性膀胱炎診斷中尿動(dòng)力學(xué)價(jià)值

尿動(dòng)力學(xué)檢查即通過(guò)行充盈性膀胱測(cè)壓及排尿期壓力-流率分析，測(cè)定膀胱最大容量，順應(yīng)性，最大尿流率及膀胱逼尿肌收縮力，有助于評(píng)估膀胱敏感度和順應(yīng)性，重現(xiàn)患者膀胱充盈期的癥狀。在間質(zhì)性膀胱炎患者中尿動(dòng)力學(xué)價(jià)值行儲(chǔ)尿期患者表現(xiàn)為膀胱敏感度增加；排尿期表現(xiàn)為功能性膀胱出口梗阻。對(duì)于鑒別壓力性尿失禁及膀胱過(guò)度活動(dòng)癥有重要臨床意義。

5. 外科手術(shù)治療方案、時(shí)機(jī)

主要手術(shù)方式有經(jīng)尿道電切術(shù)或電灼術(shù)。該術(shù)式只是對(duì)膀胱鏡下Hunner潰瘍治療有效，達(dá)到緩解患者癥狀目的，但可導(dǎo)致膀胱攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。

膀胱切除及尿流改道術(shù)：主要是對(duì)于膀胱攣縮嚴(yán)重，膀胱容量過(guò)小，頑固性疼痛癥狀的患者，但該術(shù)式可能影響生活質(zhì)量，尿外滲等風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)

目前對(duì)于間質(zhì)性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制研究尚不明確，診斷主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及膀胱鏡表現(xiàn)，尿動(dòng)力學(xué)檢查可進(jìn)一步明確。大多數(shù)治療手段主要在于改善患者尿路刺激癥狀，防止癥狀反復(fù)及減輕對(duì)生活質(zhì)量影響。